2.8 腹腔镜甲状腺和甲状旁腺手术 腹腔镜甲状腺手术国内已有6家医院报告上百例的手术经验,技术水平已达到国际先进水平。在腔镜下解剖清晰,对降低喉返神经损伤起到关键性作用。上海瑞金医院报道前胸壁径路甲状腺切除术119例,其中单侧次全切除102例,部分切除3例,双侧甲状腺手术14例。作者认为对肿块<5 cm的病例不需常规切断颈前肌,术中应尽可能避免超声刀热力对喉返神经的损伤。暨南大学附属医院介绍腔镜甲状腺手术490例经验,作者认为腔镜甲状腺手术和传统甲状腺手术相比,手术效果相同,但切口微小隐蔽,美容效果好。广西医科大学第一附院报道腔镜甲状腺手术115例,作者认为切割紧贴腺体被膜进行,可完全避免喉返神经损伤。处理好甲状腺残腔和胸前皮下隧道及皮瓣的剥离创面,是防止术野出血的关键。南京医科大学附院报告腔镜下甲状旁腺全切加前臂移植治疗继发性甲旁亢19例经验,作者认为术前应B超和ECT定位,术中在甲状腺后包膜用两把钳子分离寻找旁腺,炎性淋巴结与甲状旁腺区别应靠病理证实。腹腔镜甲状腺手术间隙不大,腔镜医生必须具备有开刀手术的丰富临床经验,美容取决于经济条件,但腔镜甲状腺手术国内外没有定为金标准。
2.9 腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠手术 食管裂孔疝属一种继发性食管功能障碍性疾病范畴,是反流性食管炎的主要病理解剖基础。因此,修复扩大的食管裂孔并折叠胃底包绕食管下段,以重建其抗反流机制是治疗此病的关键所在。解放军89医院和上海长征医院介绍了腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术的临床研究。笔者共实施腹腔镜Nissen手术23例,18例术前24 h行食管pH值监测,结果均为阳性;术前食管测压均<6 mmHg。术后1月24 h食管pH值监测,结果均为阴性;术后食管测压均>15 mmHg。作者认为腹腔镜Nissen手术疗效关键在于:(1)游离胃底一定要充分,以防包绕食管过紧,引起术后吞咽困难;(2)胃包绕食管不宜过长,以2 cm左右最好;(3)与食管固定时,切勿穿透食管黏膜,对防止食管狭窄有益;(4)左右膈肌脚的两翼一定要充分暴露,缝针尽可能多带肌肉,使之固定可靠。作者强调:(1)补片修补时,剪裁缺口要适中,以防术后食管狭窄;(2)补片覆盖疝环缘>2 cm。腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术,能充分体现手术方法的优越性,不需腔镜耗材,对病人的创伤小,目前国内外把腹腔镜Nissen手术视为治疗食管裂孔疝的金标准。
2.10 腹腔镜腹股沟疝修补术 腹腔镜腹股沟疝修补术包括经腹腔腹膜前法补片修补术(TAPP)和完全腹膜外补片修补术(TEP)。广东佛山市第一人民医院介绍TAPP法268例手术经验。作者认为:(1)补片不能太小,要完整覆盖内环、直疝三角、股环,所需补片不能<8 cm×12 cm;(2)补片上容精索通过的孔径不宜太宽,以防复发;(3)补片的良好固定非常重要。广东佛山市顺德人民医院报道TEP法修补腹股沟疝269例,其中腹膜撕裂发生率8.16%,术后皮下气肿发生率3.07%,腹股沟血肿发生率2.38%,出现异物感发生率6.8%。术后随访1~29个月,3例出现复发,复发率为1.02%。作者认为熟练地掌握腹股沟腔镜下解剖,运用合理的手术技巧和规范的操作,可以有效地缩短学习曲线。广东佛山市第一人民医院采用改良式IPOM+小块防粘连补片治疗成人腹股沟疝458例。作者的经验是在腔镜下,如果是斜疝,先行内环口结扎,纵行剪开脐内侧韧带的外侧腹膜约9 cm,切口下方靠近髂外动脉,沿切口向内侧贴近腹膜,分离腹膜前间隙,解剖Cooper韧带、耻骨结节、腹横肌的弓状缘,补片大小约8 cm×15 cm,一侧为大小约5 cm×8 cm的防粘连补片,将补片非防粘连一侧置入腹膜前间隙,展平固定,下缘非常可靠地固定在Cooper韧带上,将游离的脐内侧韧带和腹膜覆盖补片,用缝线将脐内侧韧带和补片一起固定于腹壁上。如果是直疝或股疝,则在游离腹膜前间隙的同时,将疝囊一并游离。腹腔镜腹股沟疝修补术复发率与无张力疝修补术相同,明显低于传统疝修补术。但由于昂贵的手术费用,迄今为止,国外没有将腔镜修补疝定为疝修补术的金标准。
2.11 腹腔镜腹壁疝和造口旁疝修补 腹壁切口疝是腹部外科手术后的常见并发症,文献报道腹壁切口疝的发生率可达3%~20%,巨大腹壁切口疝直接缝合修补手术后复发率高达24%~54%。中国医科大学盛京医院报告对42例疝环长径>10 cm巨大腹壁切口疝采用开放式和腹腔镜下补片修补术进行比较性研究。笔者认为开放式修补不需要切开和游离疝囊,不进入腹膜腔,对腹腔内的干扰小。将补片置入腹膜后与筋膜间隙进行修补,手术操作相对简便。缺点是需要对腹壁组织做较大范围的游离,组织损伤大,出血较多。腹腔镜修补则弥补了开放式手术的缺点,在腹腔内游离疝内容并放置补片,损伤小、出血少、病人术后恢复快、住院时间短。但腹腔镜修补对术者腔镜技术要求高,采用的修补材料价格高。两种方法的研究表明,术后复发率无明显差别。腹壁造口旁疝修补,目前尚属世界性技术难题,直接缝合修补复发率为76%,若再修补复发率100%,移位修补复发率40%。上海华山医院采用腹腔镜下造口旁疝修补术16例,术后随访2~9个月,未见早期复发。作者强调补片应大于疝环口3~5 cm,补片剪口应远离疝囊侧,补片的大小应为疝环口直径+肠管直径+5 cm。对腹壁切口疝,多数病人是可以经腹腔镜进行粘连松解及补片修补术的,并可在术中发现其他隐性缺损,手术是安全的。但此方法仍需积累大宗病例及远期的疗效观察,目前可作为一种腹壁疝修补术的发展趋势和新的技术方法。