1.4 手术方法 本组65例病人,均采用全麻。在术中电生理动态监护显微镜下行手术治疗。患者采取俯卧位或侧卧位,安放电极,在电生理体感(AXON Epchon 2000型术中电生理监护仪)及运动,根据术前定位,沿脊柱正中切口入路,将脊突及椎板切除,在神经显微镜(LEICA OSH-1)下,切开硬膜后显露出肿瘤,在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除,对于较大的肿瘤,可在包膜内分块切除。
2 结果
本组65例在电生理动态监护显微镜下行手术,肿瘤全切62例,次全或大部分切除3例,其中1例为颈胸段哑铃形肿瘤,2例为腰段肿瘤。本组65例中,术中病变切除时及切除后的运动诱发电位(MEP)及躯体诱发电位(SEP)的潜伏期明显缩短,波幅增高的58例,占89.2%;潜伏期及波幅无明显改变的7例,占10.8%;在术后3个月左右复查明显好转,无术后潜伏期延长及波幅降低。病理报告65例均为神经鞘瘤,本组无手术死亡病例,术后恢复情况优良。根痛症状术后均得以迅速消失,运动障碍得以满意恢复,对部分神经根切除患者复查,无明显肌力减退,仅残留感觉麻木,痛觉减退,但术前较严重的瘫痪病人术后需在3~6个月以后才能满意恢复。痊愈60例,好转5例。随访时间:2个月~3年。
3 典型病例
患者,女,18岁,以双下肢骶髂部进行性疼痛8个月,加重伴双下肢乏力3天入院。体格检查:蹒跚步态,双下肢肌力Ⅱ级,双侧膝腱反射消失,双下肢L1平面以下痛觉减退,双侧踝阵挛(+),病理征阴性,括约肌功能无障碍。MRI示:T11~T12平面椎管内可见等T1,不均匀较长T2信号肿物,向右侧经椎间隙延伸至椎旁,肿块内侧压迫脊髓,增强后肿块明显强化,T12椎体有强化征象(见图1略)。初步诊断:T11~T12椎管内神经鞘瘤。手术在全麻下取左侧卧位,取右侧T10~12肋后外侧手术入路切口。在电生理监护及显微镜下切除11、12肋骨,将肿瘤侵蚀的椎体、椎板切除,摘除T12上下椎间盘后,取患者自体髂骨及肋骨置入填充骨缺损处,并以8 mm×88 mm Z-plate-2钛合金钢板内固定。术后病理证实为神经鞘瘤。患者恢复良好,右下肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级;复查胸椎片示:胸髓无受压(见图2略)。1年后患者因骶髂部疼痛,复查MRI示:T11~T12肿瘤复发(见图3略)。再次手术切除肿瘤,自体髂骨植骨术,同时行脊柱TSRH内固定术。术后化疗4次。随访患者恢复良好,复查肿瘤无复发(见图4略)。此病例说明显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能,并能减少术后复发。图1 典型病例的术前情况 图2 术后胸片 图3 术后1年肿瘤复发 图4 肿瘤复发后,再次手术化疗后复查无复发
4 讨论
神经鞘瘤起源于神经鞘膜细胞,好发于胸段,其次为颈段、腰骶段,本组资料分别为49.2%,26.2%,24.6%。如能早期诊断、早期治疗,则预后良好,脊髓功能有望完全恢复。
神经鞘瘤是椎管内肿瘤中最常见的一种良性肿瘤[2],Sepp[3]报道脊柱神经鞘瘤年发病率为0.3~0.4人/10万。椎管内神经鞘瘤好发于髓外硬膜内,多见于脊神经后根及脊髓的侧面。主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。60%以疼痛为首发症状,本组49例(占75.4%)以疼痛为首发症状。脊神经根的任何平面均可发生,40%发生在胸段,其次是颈段、腰骶段。本组有16例发生在腰骶段,因此腰骶段为此类肿瘤的高发区,可累及1根或多根神经根,甚至马尾神经,产生相应的临床症状。Dsras[4]等认为神经鞘瘤来自神经鞘膜细胞的良性肿瘤,发生于周围神经及中枢神经,肿瘤通常是孤立的,也可沿神经干多发。本组有多发性神经鞘瘤2例,均位于腰骶部。
椎管神经鞘瘤表现为脊髓和神经根受压表现,对一些没有或仅有轻微症状的椎管肿瘤容易漏诊。常用辅助检查有X线、CT、MRI等,X线提供信息有限,CT有较高的诊断价值,对软组织分辨力低,容易漏诊。MRI是诊断此类肿瘤的主要方法,也是目前公认的最佳检查手段[5],对软组织分辨率高,能三维成像,扫描范围广,能准确显示肿瘤大小、形状、轮廓与脊髓周围血管的关系,对诊断、鉴别诊断及治疗有重要的指导意义。
显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能,并能减少术后复发。小型肿瘤和脊髓之间一般隔有蛛网膜,沿此间隙分离,能完整切除肿瘤。大型肿瘤多见于颈段和腰骶段,往往压迫脊髓严重,粘连较紧,此时要积极应用显微技术,最好是完整分离切除肿瘤,才能减少术中出血,保持术野清晰。较大型肿瘤无法完整切除,可以在包膜内分块切除,在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除。由于肿瘤的压迫,在肿瘤压迫处或其上方,脊髓的血管可以迂曲增粗,易被误认为是合并脊髓血管畸形,这时应在镜下仔细分辨清楚,切忌切除或电灼血管,以免影响脊髓的供血和功能。
术中常规行电生理诱发电位(MEP及SEP)监测,MEP及SEP的记录和手术同步,通过连续的CSEP屏幕监测,对每一手术步骤操作进行实时观察,确实为手术医师及时了解术中神经系统功能状况提供了极有价值的信息,使手术更加准确和安全[2]。对于椎管肿瘤的手术,做电生理监测主要以诱发电位为主;脊髓手术是诱发电位监测最适宜的手术类型,因诱发电位可以连续不断地监测脊髓功能,随时向手术医师提供有关脊髓损伤的信息,在不可逆损伤出现之前帮助手术医师纠正造成损伤的手术步骤。