髌下脂肪垫炎的研究进展概况

髌下脂肪垫炎的研究进展概况 ;

姜黎敏 潘振林 张伟东 通讯作者：张利平

吉林省白山市中医院 134300

摘要：

髌下脂肪垫炎，又称髌下脂肪垫损伤，是临床常见的膝关节疼痛及功能受限的疾病，多因劳损、外伤、受凉等引起髌下脂肪垫充血、水肿、肥厚、无菌性炎症反应，发病率较高，影响患者的工作和日常生活。随着社会的发展，人们越来越重视本病的治疗。随着医学科研项目的研发，人们对髌下脂肪垫炎这个疾病的认识更加深刻。临床上主要通过体检和磁共振对其进行诊断。治疗方法有物理疗法、局部麻醉阻滞和关节镜切除术等^[1]。

Abstract：Infrapatellar fat pad inflammation, also known as infrapatellar fat pad injury, is a common clinical disease of knee pain and functional limitation.Infrapatellar fat pad congestion, edema, hypertrophy and aseptic inflammation are common causes of this disease, such as strain, trauma and cold. The incidence of this disease is high, which affects the work and daily life of patients.With the development of society, people pay more and more attention to the treatment of this disease.With the development of medical research projects, people have a deeper understanding of the disease of infrapatellar fat pad inflammation.Clinically, it is mainly diagnosed by physical examination and magnetic resonance imaging.Therapeutic methods include physiotherapy, local anesthesia block and arthroscopic resection.

关键词：髌下脂肪垫（IFP） 发病机制 诊断 治疗

髌下脂肪垫（IFP）近年来逐渐为骨科医师所认识，其诊断和治疗至今仍是讨论的热点。由于本病经常伴随其他疾病发生从而导致了临床医生经常忽视本病的单独存在，对其系统治疗仍然存在盲区。随着中国进入老龄化社会以及人们对健康运动的重视，该疾病的发生逐年增加，临床上对IFP的诊断及治疗也随着医疗技术水平的发展而不断更新。本文将对IFP发病机制、临床诊断和治疗进行综述。

髌下脂肪垫炎发病机制

髌下脂肪垫解剖

髌下脂肪垫是—填充于膝关节前室的结构，位于膝关节囊于滑膜之间。髌下滑膜包绕髌下脂肪垫突入髁间窝其两旁滑膜入关节，称为翼状皱壁。在髌下脂肪垫尖端两侧皱壁合成髌下滑膜皱壁。此皱壁伸向髁间窝前部，将脂肪垫固定于股骨的滑膜系状物称为粘膜韧带。髌下脂肪垫具有衬垫及润滑作用。

髌下脂肪垫的血管神经作用。

当股四头肌进行收缩时，脂肪垫内的压力随之升高，成为坚硬的实体，以限制膝关节的过度活动。Dye等^[2]发现在膝关节关节镜探查局部时，在没有麻醉条件下对髌下脂肪垫进行探查时会产生尖锐的疼痛。Klein等^[3]通过研究证明了髌下脂肪垫释放的炎症介质加重了膝骨性关节炎的病理过程。Nemschak等^[4]通过髌下脂肪垫的解剖及血管造影证实了髌下脂肪垫内的血管为髌骨提供血供。他们都证明了髌下脂肪垫包含丰富的血管神经而滋养髌骨，接受刺激，并释放炎症因子等功能，参与骨性关节炎的进程。

髌下脂肪垫起着调整生物力学的作用，多因劳损、外伤、受凉等引起髌下脂肪垫充血、水肿、肥厚、无菌性炎症刺激、机械运动撞击症、滑膜炎，色素绒毛结节性滑膜炎，发病率较高，影响患者的工作和日常生活。

诊断：

髌下脂肪垫炎的诊断除参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》^[5]中髌下脂肪垫损伤的诊断标准外，近年参考辅助诊断技术有所增加。崔现成等^[6]通过高场强证明T2*WI、STIR、IDEAL和T2WI MAP等特殊序列，对于显示髌下脂肪垫区疾病有非常高的特异性和敏感性。李振超等^[7]通过高频彩色多普勒超声技术在髌下脂肪垫损伤的诊断中起了重要作用，它可以对脂肪垫的上下径、前后径、脂肪垫内部回声、血流情况及其相关性病变等作出客观的判断。 因此，高频彩色多普勒超声这种无创无痛、直观准确、价廉、无辐射和可重复性的方法可作为髌下脂肪垫损伤及其相关性病变的首选影像检查方法，为临床诊断及治疗提供准确依据，也方便日后随访及疗效的评价。

三、治疗

1、非手术治疗

1.1针灸治疗

针灸具有舒筋通络、行气止痛、活血化瘀的功效，能促进受损脂肪垫无菌性炎症的吸收，缓解膝关节周围肌肉痉挛^[8]。近年不同研究者对针灸治疗髌下脂肪垫炎有不同的研究，有些学者通过取穴方面的经验进行治疗，严伟等^[9]采用膝三针短刺法治疗该病，选取内、外膝眼、膝下穴，破皮后针尖直抵髌尖表面，得气后在近骨处做小幅度的提插手法，结果有效率达96% 。根据针灸中“上病下治，左病右治”理论，赵一宇等^[10]采用交叉取曲池穴治疗本病，即一侧痛取健侧穴位，双侧痛取两侧穴位，总有效率为90%，优于常规选穴组。有些学者通过不同针具的选择进行治疗髌下脂肪垫炎进行了相关研究，杨柳城等^[11]应用拨针治疗骸下脂肪垫损伤，以髌韧带内外缘为进针点，即用拨针沿针眼进到皮下,针体和皮肤平面垂直,针尖向对侧韧带(如内侧进针,针尖向外侧副韧带),对脂肪垫进行松解。松解完脂肪垫后把针尖退到皮下脂肪垫上面,与皮肤平面成15°角,在髌韧带和脂肪垫之间进行松解,将髌韧带和脂肪垫松解开来。郑秋枫^[12]研究已证实火针的温热效应可以加快炎症灶局部血液循环，减少炎性物的渗出，使白细胞功能活跃，增强单核巨噬细胞功能，从而促使局部炎症消除，同时可扩张血管，加快血液循环，抵制血管通透性升高，加速炎症渗出物吸收，起到消除无菌性炎症的作用。另一方面，火针的超高温可有效地破坏局部粘连变性的组织结构，起到瞬间的松解作用，而且由于火针的超高温使部分组织受高热而碳化，则机体的这一理化过程得以持续更长。所以火针可以有效地消除疼痛，松解粘连，达到治疗该病的目的。程杰^[13]通过实验证明温针灸治疗可以促进炎性渗出物吸收，减轻损伤组织部位神经末梢的化学和机械刺激，调节神经末梢的兴奋性，解除痉挛，从而产生消炎、镇痛、松解粘连、调和气血等作用。银质针导热疗法是一种新型疗法。张伟华^[14]将此技术应用于髌下脂肪垫炎的治疗当中，通过研究表明：银质针可在髌尖粗面排布呈密集型的扇形围刺，且银质针可直接触及髌尖粗面骨止点，可有效保证髌尖粗面脂肪垫附着处局部血流的改善，给银质针加热，患者局部会出现红晕，有助于加速局部致痛炎性物质的代谢，同时，银质针较普通针粗，刺入机体后，局部发生的损伤修复反应也有利于局部血液循环的改善。李永新^[15]认为髌下脂肪垫损伤重点在于脂肪垫髌骨下缘附着处，通过斜圆刃针对该处治疗可有效松解粘连，减轻脂肪垫内高压，改善脂肪垫血供、恢复脂肪垫功能，改善临床症状。王建生等^[16]认为针刀治疗髌下脂肪垫炎疗效显著，且应从调整动态平衡入手，以改变膝关节内部力平衡失代偿而使之重新代偿。动态平衡的调整既要恢复动态平衡又要打破原有的平衡，使患者重建新平衡，以期来改变内应力平衡。所以笔者认为膝痛以下楼梯时为甚者，以松解髌下脂肪垫、髌韧带为要；膝痛以上楼梯时为甚者，要对膝部组织进行针刀深扎手法，以松解交叉韧带为要；力平衡的调整、针刀进针的深浅要以恰能松解损伤的软组织粘连、挛缩、堵塞、结疤为宜。

1.2 物理疗法治疗

陈国卫等^[17]人通过选取“体表反射点”进行快速针刺配合中频治疗髌下脂肪垫炎96例患者中，治愈87例，好转9例，治愈率90. 62% 。随访1～2年，其中3例复发，经再次治疗2个疗程后症状缓解。顾晓刚^[18]通过超短波配合中频治疗观察治疗组40例病例，而对照组21例患者单纯采用超短波治疗。实验结果表明治疗组治愈显效率：77.5%，对照组治愈显效率：61.9%。证明超短波配合中频治疗的治疗组由于对照组。许多学者研究，物理疗法治疗髌下脂肪垫炎，多采用配合其他物理疗法或针刺治疗。往往作为髌下脂肪垫炎的辅助性治疗。

1.3推拿治疗

黄昌盛等^[19]实践证明,髌下脂肪垫炎属于筋膜劳损，筋膜劳损处就是关节压力增大和关节紊乱的部位,也是患者感觉不舒服的部位。捏筋拍打疗法,就是能使筋膜放松,从而充分放松肌肉,舒张血管,增强血流量,改善血行,调节微循环和改善局部缺血氧状态,缓和关节间压力,减轻神经根的压迫和刺激,从根本上解除由劳损、钙化、水肿、炎症、粘连而引起脉胳瘀阻的病症,从而达到治疗本病的目的。李江波等^[20]采用手法治疗髌下脂肪垫慢性劳损，认为采用仰卧患膝微屈体位施术是关键，在充分松解透股四头肌及髌周各穴位同时，继而向下推挤髌骨内、外上角，使脂肪垫充分暴露，对其施于强力按压可松解局部粘连并使病变的脂肪垫充血，可以非常有效的改善血液循环，对无菌性炎症起到促进修复的效果。

1.4药物注射治疗

叶忠^[21]认为穴位注射疗法取穴足三里、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海。以单膝治疗为,取膝关节周围3穴,皮肤常规消毒,第1天用5ml一次性注射器抽取醋酸曲安奈德注射液5mg，用10ml注射器针2ml加Vit B12,0.5mg,灭菌注射用水5ml,各穴注入1.5ml,每日1次;笔者认为适当配合使用醋酸曲安奈德注射液能较快地消除髌下脂肪垫的炎症。Vti B12针具有补血活血,营养神经的功能。穴药结合治疗具有见效快、操作简单方便的特点,值得临床推广。

2.手术治疗

李亮^[22]认为典型病例在关节镜下可见增生的髌下脂肪垫呈舌状肥厚增生，尖端突向髌股关节腔，屈伸膝活动时挤压于胫股关节前方、髌股关节下方，严重者防碍患膝过伸。镜检确诊后可在镜下行髌下增生肥厚的脂肪组织部分切除术，主要切除突入关节间隙部分的脂肪垫尤其是硬化变性组织，可获得与全切除术相同的效果，而且患者损伤小，康复快。

讨论：

髌下脂肪垫位于髌骨尖后方侧翼状皱壁外侧面，是垫充于髌骨、股骨内外侧髁与胫骨内外髁关节面之间纤维层与滑膜之间的脂肪组织，在膝关节活动中髌下脂肪垫起着衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用。由于膝关节是人体组织结构中载荷大的运动关节，所以非常易受损伤或劳损，导致脂肪垫发生炎性反应和脂肪变性和水肿，刺激周围丰富的神经末梢而引起膝前疼痛。长期持续的膝前疼痛又会继发组织痉挛，影响局部血液循环，加速关节内骨组织的肥大性改变，则疼痛不愈。脂肪垫本身也会随之变性和痉挛，使其失去减少摩擦的作用，变性组织反而和髌韧带、脂肪之间出现炎症，甚至粘连，从而限制膝关节的活动，如此反复形成恶性循环，加重髌下脂肪垫的损伤。

目前对该病的治疗方法主要有普通针刺、小针刀、药物注射、推拿。普通针刺和推拿治疗虽有一定疗效，但治疗时间长、次数多，而且松解之力差，对髌下脂肪垫内压的减压作用不足，临床疗效不彻底。小针刀虽然减压之力强、疗效好，但损伤也大，有伤及关节软骨、关节滑膜的风险，且带给患者痛感强，许多患者不愿接受。药物注射治疗主要是将曲安奈德等长效皮质激素类药物注射到髌下脂肪垫，在髌骨下的附着部起到消除炎性反应的目的，药物的使用有很多局限。综合近10年来的髌下脂肪垫炎临床研究报道，其特点如下: (1) 治疗手段多，包括针灸、针刀、推拿、银质针、药物、理疗、手术等; (2) 疗程短，总体疗效好。但研究报道中有一些问题值得注意: (1) 缺少客观化指标的诊断标准，尤其是影像学及实验室检查; (2) 对病情轻重的数据描述较少; (3)治疗步骤的规范性不明确; (4) 疗效的评价标准粗略，缺少客观的疗效指标; ( 5) 严格的对照研究较少，难以鉴别治疗方法之间的优劣。通过上述报道不难得出：很多治疗髌下脂肪垫炎的方法的衍生多根据髌下脂肪垫解剖特点、生理功能而定，而且治疗手段创伤越来越小，疗程越来越短。由最初的药物治疗向非药物治疗而转变。中医治疗手段多优于西医治疗。

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