胃癌术后肠内营养不耐受与肠道菌群相关性的研究进展

胃癌术后肠内营养不耐受与肠道菌群相关性的研究进展 ;

李培杰，张子文 空军军医大学，陕西省西安市， 710000

摘要：临床上有超过60%患者因接受肠内营养时出现不耐受而被迫中止肠内营养，近年来，越来越多的研究表明肠道菌群的变化与肠内营养不耐受息息相关，本文重在综述肠道营养不耐受的发病机制与病理基础、肠道营养不耐受时肠道菌群改变、调节肠道菌群治疗肠道营养不耐受的进展。

关键词：胃癌术后，肠内营养不耐受，肠道菌群，相关性

肠内营养（EN）是通过口服或者管饲来提供人体正常生理消耗所需要的营养物质和其他的营养素的一种营养支持方式^[1]。肠内营养相较于肠外营养拥有更多的优势，它成本较低、吸收率高、方便操作，而且近些年来，研究发现，胃肠道不仅仅是营养吸收器官，也是十分重要的免疫器官[2]，肠内营养可以更好的帮助保护胃肠道黏膜结构，所以肠内营养得到了广泛的应用，但是随之而来就出现了一个问题，临床上只有50%的病人可以耐受目标量的肠内营养支持[3]，大部分人都会出现不同程度的肠内营养不耐受表现，包括：腹泻、腹胀、呕吐等[4]，是长期困扰广大临床医师的难题。但近些年来的实验表明肠道菌群的变化可能与肠内营养不耐受关系密切，通过改善肠道菌群可能降低肠内营养不耐受的发生率，现将肠内营养不耐受与肠道菌群的相关性综述如下。

肠内营养及肠内营养不耐受

1.1肠内营养的种类和途径

目前市场上的EN制剂有很多种，但一般可分为三大类，即氨基酸型和短肽型(要素型)、整蛋白型(非要素型)和组件型，以前两组最为常见。大部分患者每天125．6J／kg标准EN制剂即可。对于那些重度营养不良病人，应(每天 <41．86J／ks)以防止再喂养综合征的出现。肠内营养的主要途径为鼻胃置管、鼻十二指肠肠置管、术中可进行胃造口术、空肠造口术，在可以保持营养管在位的情况下，优先选用鼻肠管[5]。

1.2肠内营养不耐受的影响因素

朱俊杰等[6]研究发现胃癌患者饮食是否规律、每日主食的种类、每周喝牛奶及豆制品的次数、手术当日伤口疼痛评分及术后第1天下床活动时间是影响EN耐受性的主要因素。其中饮食和早餐规律、每周饮用牛奶及食用豆类食品≥4次、术后第 1天下床时间≥4h有利于胃癌患者术后耐受EN。相反，患者以面食为主以及手术当日伤口疼痛>4分，不利于EN的耐受。

Zhou Feiyan等[7]研究发现，患者体质量、术中失血量也是肠内营养耐受性的影响因素，而年龄、性别则不是独立的肠内营养耐受性影响因素，其研究发现患者体质量（<60 kg) 是影响早期肠内营养耐受性的重要因素，其主要因为体重低的患者所需热量相对较少，所以较容易达到目标肠内营养量。术中失血量过大，会导致肠道处于持续低灌流状态，从而影响肠蠕动及其吸收功能。

肠内营养耐受性与肠道菌群

2.1肠内营养对肠道菌群影响

刘艳凤等[8]研究发现，治疗前肠道菌群无明显差异的两组重症急性胰腺炎患者，对照组仅接受静脉营养支持，观察组应用鼻空肠管予常规肠内营养治疗，通过收集治疗前及出院前的排泄物进行细菌培养显示，治疗后观察组患者的双歧杆菌与乳酸杆菌均高于对照组和治疗前，大肠杆菌和肠球菌则均低于治疗前和对照组。

Shen Tong-yi等[9]研究发现，两组腹腔感染大鼠模型，一组仅应用PN，另外一组应用EN+PN，结果EN +PN组，双歧杆菌和乳杆菌的数量较治疗前和PN组均增多，但是产气荚膜杆菌数量也有明显增加。

2.2益生元降低肠道营养不耐受的发生

MA Ermin等[10]研究发现，胃癌术后早期肠内营养治疗配合调节肠道菌群试剂可以有效降低SIRS、MODS的发生率，仅给予肠内营养其发生率为21.1%，0.08%，而肠内营养联合调节肠道菌群试剂发生率为5.6%，0.0%。同时治疗组患者的腹泻、腹胀的发生率较对照组也有明显的降低，而肠吻合口漏、胃癌术后感染、肠梗阻发生率无明显变化。

Yasui等[11]研究认为：微生态试剂可有效调节肠道菌群平衡，从而激发肠道粘膜中的派尔淋巴结分泌更多的分泌型IgA抗体，使入血的细菌和毒素减少。

肠内营养，其成本低、效率高，已经成为胃癌术后最常选用的营养支持方式，但是有很大一部分人在应用肠内营养时会出现肠内营养不耐受，而一系列实验表明，肠内营养相比较肠外营养本身即可以改善肠道菌群，但是肠内营养配合微生态试剂（肠道菌群调节剂），可能能够更大程度的降低肠内营养不耐受的发生率，这是否可靠，还需要我们进一步探索。

参考文献

[1]：肖方,甘钦. 肠内营养的发展及临床并发症[J] . 中国药房, 2005, 16 ( 3): 230-231

[2]:Molla A M . The gut as an immune organ.[J]. Dacca International Centre for Diarrhoeal Disease Research Feb, 1980.

[3]:Brown R O, Jr A E, Hanes S D, et al. Procalcitonin and enteral nutrition tolerance in critically ill patients[J]. Jpen J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(1):84-88.

[4]:Bernard A C, Magnuson B, Tsuei B J, et al. Defining and assessing tolerance in enteral nutrition.[J]. Nutrition in Clinical Practice Official Publication of the American Society for Parenteral & Enteral Nutrition, 2004, 19(5):481-6.

：秦环龙,杨俊. 外科手术后肠内营养的时机途径和制剂选择[J]. 中国实用外科杂志,2008,28(1):79-80

[6]:朱俊杰，郭明贤，王士祺，等． 胃癌患者术后早期肠内营养耐受状况及其相关因素． 中华临床营养杂志，2014，22( 3) : 131-135．

[7]:Zhou Feiyan,Xu Qin,等. Investigation on nutrition levels of patients receiving enteral nutrition therapy after gastric cancer surgery:the influencing factors[J]. journal of Nursing science，2012,27(6): 76-77

[8]:刘艳凤,蒋翠玲,等. 早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者肠道菌群及氧化应激水平的影响, 中国医学前沿杂志, 2017,9(5):140-143

[9]: Shen Tong-yi,Qin Huan-long,等. Influences of enteral and parenteral nutrition on the gut microecology of the rats with abdominal infection[J]. Parenteral &Enteral Nutrition,2005,8(5):443-446

[10]:马二民,王洁实,等. 早期肠内营养支持加调节肠道菌群制剂与胃癌术后早期并发症

发生的关系探讨[J]. 临床医学工程,2011,18(4):550-551

[11]: Yasui H, Ohwaki M. Enhancement of immune response in Peyer's patchcells cultured with Bifidobacterium breve [ J] . J Dairy Sci, 1991, 74(4) : 1187-1195.