做好硬膜外麻醉 ,这些问题你必须关注 !

做好硬膜外麻醉 ,这些问题你必须关注 !

张小丰

绵阳市肛肠病医院，四川省绵阳市，621000

硬膜外麻醉的方式，也被称之为是麻醉学方面的发展先驱，从发现至今已有一百多年的历史，医学研究者在对于硬外膜阻滞方面的研究也为麻醉方面做出了重大的贡献。这种麻醉也是早年间国内的基层医院中较为常见的一种麻醉方式，相对来说，操作起来简便且费用较低，有些优点仍是全麻替代不了的。但是目前由于社会方面对经济的追求，以及片面强调的“全麻率”导致硬膜外阻滞的麻醉方式在三级医院的使用情况大幅度降低。但是随着医学方面的研究与发展，促使现代麻醉学也得到了新的突破，目前，国外将其用在神经阻滞方面频率仍在增加，也正是因此，医学方面又重新赋予了外膜阻滞新的生命与内容。

想要做好硬膜外麻醉，需要注意哪些方面？

（一）在药物选择方面

在进行硬膜外麻醉时，药物的选择尤为重要，以往传统的药物利多卡因与丁卡因混液都在临床麻醉方面发挥出重大的作用，至今仍被多家医院持续采用，普遍都是将0.25%-0.375%布比卡因用在上胸端，0.5%-0.75%的布比卡因用在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滞等部位，而且用的较为常见。这类药剂整体的特点就是阻滞范围较广、肌肉方面的松弛较为确切，既以往争议较大的心脏毒性并未时常出现。无论是从经济方面考虑还是医学方面的实践临床，布比卡因都具有较大的使用价值，主要的方式应偏向个体化，试验的剂量一般为脊麻剂量，在确认导管未进入蛛网膜下腔后追加的局麻剂量可较大，既往3-5ml容易出现肌松不全等病症，因为在仰卧前根运动神经较高，硬膜外腔大的病人可以选用体积较小的局麻，并且很快向头尾扩散不易阻滞位置较高的前根。

硬膜外阻滞不全、肌松不好

在临床实践方面仍有一些潜在的问题困扰着麻醉医生，比如：如果多次进行硬膜外穿刺会间接导致硬膜外腔的粘连，局部使用麻药的作用受到限制，从而导致阻滞不全的发生。肌松不好主要体现为病人在仰卧位是，脊柱神经前跟较高、后跟较低，硬膜外腔较大的病人，在注射局部麻药较少时，可以逐步向水平位扩散，感觉到神经易阻滞并且运动伸进没阻滞时，就会造成无痛但是肌松欠佳的状态。对于这种情况可以适当的加大局部麻醉的药剂量，或者弓状体位，硬膜外的导管插入过深可以从椎间孔穿而出。

（三）硬膜外阻滞以及扩血容量

对于维持体内动脉血压的稳定方面，主要依靠的就是心脏泵血、体内的血容量以及交感缩血管神经对于动脉壁作用产生的张力，交感神经节前产生的纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可以同时阻滞交感神经、形成动脉的扩张，最终造成相对性的供血量不足。心脏和肺部内对于血管的交感神经影响不大，仅仅是皮肤与肌肉血管的扩张，所以在进行上肢、肺部以及乳腺方面等手术时上胸段硬膜外阻滞的情况无须扩容；阻滞平面在胸6以下的硬外膜阻滞时，对腹腔脏器内的动脉血管交感神经影响较大，必须进行扩容，尤其是在进行肠胃道的相关手术之时，术前的禁食禁水之后加以硬膜外注射可以得到一定程度的扩容。

（四）硬膜外阻滞潜在的危险与交感神经方面的张力

总整体来说，硬膜外阻滞可以阻滞交感神经节的纤维，对于迷走的神经效果不大，因此会在一定时间内造成植物神经方面的张力失衡，尤其是在阻滞平面较广硬膜外阻滞存在一定的潜在风险。无论是在心脏、肺部、还是体内的血管都有较为明显的体现。当阻滞平面达到上胸的1-4时，心脏的交感神经就已被阻滞，副交感神经也就是迷走神经的张力相对就会较大，最为明显的体现就是患者身体的心率会有所减缓，此时，阿托品这类的药物只能用来降低迷走的张力，在提升心率方面的作用想多较差一些，所以在提升心率方面可以直接使用兴奋粉窦房结的相关药物，比如：麻黄素、异丙肾上腺素等。但手术结束后进行过床时，患者必须保持平卧位，如果体位发生改变，会引发患者出现剧烈咳嗽、呕吐的病症，同时也会促使副交感神经原本的张力进一步扩大。最终导致较为严重的低血压或是心脏类疾病出现，从心跳的减缓逐步发展为死亡，在医学临床方面有许多的硬膜外阻滞的以外就会在这个时候发生。

（五）硬膜外阻滞在麻醉当中的作用

硬膜外阻滞与联合全麻两者之间究竟应该以谁为主，是医学工作人员一直探讨的核心问题，也有过较长时间的争论，目前被多数人接受的就是患者对气管导管耐受的前提下尽可能的使用影响时间较短的全麻，因此，硬膜外阻在滞联合全麻中占据一定的主导地位。目前硬膜外阻滞联合静脉麻醉的方式是目前应用最多的麻醉方式，以硬膜外阻滞为主，静脉全麻为辅，从而缓解患者体内的内脏疼痛，消除患者手术中或者手术前的紧张情绪，促使患者在一定时间内尽快入睡，以保证手术的安全与进展。