ERAS模式下骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防护理新进展

ERAS模式下骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防护理新进展

查君君

南京医科大学附属苏州市立医院本部 骨科 215000

摘要：骨科大手术患者是深静脉血栓发生高危人群，一旦发生将对患者的生活质量产生较大影响，甚至可能引起致死性的肺栓塞。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)作为一种新的理念模式，被广泛应用于各类外科手术中，随着ERAS模式在关节外科的广泛应用，患者术后可早期进食、早期下床活动、早期进行康复功能训练，可有效减少各种并发症的发生，缩短住院时间。该文从临床护理角度出发，为早期防治深静脉血栓，对ERAS模式下骨科大手术患者围手术期深静脉血栓形成的危险因素、预防措施及管理进行研究分析，旨在对临床患者深静脉血栓形成的预防及护理提供参考依据，降低此类患者术后深静脉血栓形成的发生率。

关键词：加速康复外科 骨科大手术患者 围手术期 深静脉血栓

预防护理

概况

骨科大手术特指人工全髋关节置换术(total hiparthroplasty，THA)、人工全膝关节置换术(total kneearthroplasty，TKA)及髋部周围骨折手术(hip fractionsurgery，HFS)^[1]。据骨科手术患者静脉血栓栓塞症危险分度^[2]提示，骨科大手术患者是深静脉血栓(deepvein thrombosis，DVT)的高危人群。有研究^[3-4]报道，在不采取预防措施的情况下，经静脉造影证实的THA和TKA术后DVT发病率分别为42％～57％和41％～85％．HFS术后DVT发病率为45％一70％。加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)是采纳有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应，减轻患者痛苦，减少术后并发症，加速患者的康复。ERAS的核心在于由手术、麻醉、护理等专业组成的医疗团队共同协作，主要内容包括健康宣教、疼痛控制、营养支持、麻醉方式、血栓管理、早期下床活动等。其中血栓管理至关重要，静脉血栓发生后，轻者可致残，丧失劳动力；重者可发展为致死率较高的肺栓塞。ERAS下采取预防措施降低静脉血栓形成的风险，可以减少医疗费用，缩短住院时间，提升患者满意度。我科自2017年建立江苏省首个老年髋部骨折加速康复规范化病房以来，至今不仅仅是老年髋部骨折手术，因各类骨关节炎行髋、膝关节置换的患者也按照加速康复规范化流程来实施诊疗，取得满意效果，现将近两年来总结国内外ERAS下骨科患者围手术期静脉血栓形成的预防知识及管理方案相关经验结合我科实际综述如下。

骨科手术后深静脉血栓形成的危险因素

骨科术后深静脉血栓的形成往往不是单一因素所致，而是多种危险因素综合作用的结果。目前国内外对深静脉血栓形成的危险因素有了比较深刻的认识，但对骨科术后深静脉血栓形成危险因素的研究还不多，主要与以下因素有关。

1.1年龄 任何年龄层次都可患深静脉血栓形成，但相关文献显示，随年龄的增大，其发病率逐步增高，14岁以下儿童发病率为0.007‰，40～50岁的发病率为0.5％，80岁则高达3.9％。研究表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵血功能下降，导致血液瘀滞，从而深静脉血栓形成的发病率较年轻人高。

1.2合并内科疾病 高血压、糖尿病、心脏病是深静脉血栓形成的危险因素，而高密度脂蛋白更有可能是一个保护因素，而不是术后深静脉血栓形成的危险因素。

1.3静脉血栓史 静脉血栓栓塞症是一种慢性疾病，大概30％的患者会在l0年内再次复发，急性深静脉血栓形成患者中有23％～26％的患者既往有静脉血栓病史，且这些新形成的血栓常常来自于原来病变的静脉，复发的深静脉血栓形成患者血液往往呈高凝状态。

1.4住院时间和体质量指数 深静脉血栓组平均住院时间与非血栓组的差异有统计学意义，BMI升高，患者血管并发症的发生率会增加，包括深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的风险。

1.5遗传因素 是骨科术后患者发生深静脉血栓形成的高危因素，研究显示凝血酶原基因突变、抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症、蛋白S不足与静脉血栓栓塞症有关。

1.6手术因素 骨科很多手术属于大手术，手术时间较长，术后卧床时间也相对延长，因此下肢深静脉血栓形成的风险增加，而深静脉血栓发生后，严重时会产生感觉、运动功能障碍以及肢体坏死等后果，严重影响患者术后康复及生活质量，甚至可能会导致肺栓塞。

2.ERAS理念下骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的预防

2.1基础预防、物理预防、药物预防相结合 基本预防、药物预防和物理预防是DVT预防的三大基石。术前根据D-二聚体检查结果和下肢血管彩超结果排除血栓后给予弹力袜和下肢压力泵等物理预防措施，做好基础预防，根据患者情况既往是否有脑梗病史、BMI指数、年龄等决定术前是否进行抗凝预防。术后6-8小时内常规使用静脉或口服抗凝药物以及物理预防措施：如弹力袜、下肢压力泵等进行多模式预防。术后动态监测D-二聚体水平，复查下肢血管彩超。

2.2早期的心理护理与健康宣教 ERAS理念认为，术前患者感觉恐惧、焦虑，缺少恢复疾病和康复的信心，会增强手术刺激产生的应激反应，不利于患者术后恢复。所以应早期对患者进行心理疏导和健康宣教，制定合理的ERAS计划，让患者了解手术方案，这对整个康复过程具有明显的帮助。

2.3 功能锻炼和早期下床活动 ERAS提倡早期活动，早期下床。术前就应鼓励患者进行肌肉收缩运动，能效促进静脉回流。术后在合理镇痛后，鼓励患者早期下床活动，改善血液循环、增加肺活量、减少血栓的形成。

2.4疼痛管理 ERAS强调有效止痛、多模式联合镇痛，即联合运用2种以上的镇痛方法或镇痛药物，以达到接近无痛。在术前对患者进行疼痛宣教，为患者讲解缓解疼痛的方法，如分散注意力、放松疗法、音乐疗法等。术前常规给予口服NSAIDS药物和胃黏膜保护药物（西乐葆、奥克）。疼痛不能缓解的可考虑神经阻滞，不推荐阿片类药物，研究显示针对手术切口周围的疼痛，在术中可采用罗哌卡因为主的混合制剂，使术后疼痛程度明显降低，同时增加了膝关节的活动度。术后采取超前多模式联合镇痛，NSAIDS药物作为镇痛基础用药，术后早期联合应用，激励患者早期进行下床活动，减少静脉血栓的形成。

2.5维持正常体温 患者手术时病员服较单薄，且手术野较大，皮肤大面积暴露，再加上麻醉对中枢和外周体温调节机制的影响，患者皮温较低，易导致静脉血流淤滞，局部组织缺氧，而血液瘀滞是深静脉血栓形成的重要原因之一，增加了血栓风险。可以在围手术期维持患者正常体温，监测术中体温变化，术中维持体温37℃ 左右，术后返室途中注意保暖，调节病室温度，有条件时可进行补液加温。

2.6 做好出院宣教及随访 医务人员在患者出院前应根据患者自身情况告知其随访计划和医生的门诊随访时间，患者出院后定期进行电话随访或门诊随访，随访的内容包括饮食、活动、疼痛、睡眠、术后恢复、功能锻炼的情况、是否发生并发症、是否再入院等。

二、小结：

随着国内外深静脉血栓形成的研究逐步深入，对深静脉血栓形成的病因、高危因素、预防措施已取得重要的研究成果，在ERAS理念的指导下，对要进行骨科大手术的患者提前评估，有意识地在围手

术期采取各种措施，在安全、合理的条件下进行管理，可减少术后深静脉血栓的形成，提高静脉血栓形成的防御水平。

三、参考文献：

[1]Yngve FY，Francis CW，Johanson NA，et a1．Prevention of VTE inorthopedic surgery patients：antithrombotie therapy and prevention of thrombosis，9th ed：American College of Chest PhysiciansEvidence—Based Clinical PracticeGuidelines[J]．Chest，2012，141(2)：e278S—e325s．

[2] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防

指南[C]//2012年中国康复医学会第七次全国老年医学与康复学术大会，哈尔滨：2012．

[3]Colwell CW．The ACCP guidelines for thromboprophylaxis intotal hip and knee arthmplasty[J]．Orthopedics，2009，32(12)：67．73．

[4] Autar R．A review of venous thromboprophylaxis in patientsundergoing hip fracture surgery(HFS)[J]．Int J Orthop&Trauma Nurs，2010，14(2)：88—95．

[5]赵子涵．快速康复外科理念在胰腺癌患者围手术期护理中的应用．南京：南京中医药大学，2016．