一例碳酸锂中毒行血液透析治疗的护理

一例碳酸锂中毒行血液透析治疗的护理

梅金兰

苏州市立医院北区 江苏 苏州 215000

碳酸锂是治疗双相情感障碍、躁狂发作的首选药物，但安全范围窄，治疗量和中毒量比较接近^［1］。有效血清锂浓度为0.6－1.2mmol/L，当血清锂盐药物浓度＞1.4mmol/L时即可出现中毒症状,中毒程度往往与血锂浓度水平呈正相关，＞3.0mmol/L可危及生命^［2］。碳酸锂中毒没有特殊解毒剂，通过血液净化可以清除体内90%锂离子^[3]；针对锂离子溶于水、离子小、不与体内蛋白结合的特性选择血液净化中的血液透析模式为最佳治疗方案。本文介绍一例碳酸锂中毒患者行血液透析治疗护理过程中的体会。

病情介绍：

患者，女性，46岁，既往有“双相情感障碍”病史20余年，口服药物不详，一月前改服碳酸锂3片/晚，家属诉平时控制良好；4年前确诊Ig A肾病，平素口服百令胶囊治疗。患者四天前出现四肢颤抖伴乏力，无意识丧失，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无黑便，2019-01-01 19:25由外院转入，查血锂浓度3.2mmol/L诊断锂中毒收治入院，查体：T36.5℃，P78次/分，BP140/82mmHg，神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，四肢肌力5级；查血常规：白细胞11.2*10⁹/L,中性粒细胞百分比81%；生化全套：钾5.3mmol/L,钠136mmol/L,肌酐222umol/L，尿素氮7.58mmol/L,（肾小球滤过率22.6ml/min/1.73m²）；凝血系列：D-二聚体800ug/L。予吸氧、心电监护;观察神经系统症状，补液予抑酸护胃、保护脏器，维持水电解质平衡等综合治疗；予右侧股静脉置临时管路，即刻行血液透析治疗，采用日机装DBB—27C型透析机及欧迈德PS160透析器。透析第一、第二日因行深静脉置管并处于经期，无肝素透析，其余两次均使用低分子肝素（法安明）3000iu抗凝。患者共接受4次血液透析治疗，每次4小时，血透过程顺利，每日尿量约2000ml；经治疗，患者次日血锂降至1.78mmol/L,第四次透析治疗后血锂降至0.59mmol/L, 肌酐139.8umol/L,尿素氮3.56mmol/L, 钠135.6mmol/L，钾4.08mmol/L，白细胞8.28*10⁹/L,患者四肢颤抖、乏力缓解，病情好转予以出院。

护理

2.1心理护理

为患者提供安静舒适的治疗环境，建立良好护患关系，并配合医生向患者及家属讲解疾病的相关知识，治疗方案及病程进展，取得患者及家属的理解和配合。

2.2抗凝护理

透析前使用抗凝剂需要评估患者的凝血状况，有无出血倾向而选择合适的抗凝剂。因第一、第二日行深静脉置管且在经期予以使用无肝素透析，观察血流量、血路压力，每间隔1小时予0.9%生理盐水100ml进行冲洗管路至透析器^[4]，观察动静脉壶及透析器内有无血凝块，血透过程中未发生凝血和出血现象。患者血检结果处于高凝状态，观察下肢有无肿胀，皮肤颜色、温度、末梢循环等情况，防止血栓的发生，指导患者不影响治疗效果的床上活动，定期复查凝血系列

2.3病情观察

严密观察患者情绪变化。血液透析过程中备好急救药品器械以便及时抢救，监测记录每小时的神志、血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度，准确记录透析时间、肝素用量等，监测透析机参数变化，及时处理机器报警情况；治疗初始阶段最常出现低血压症状，观察生命体征的变化，根据病情调节流速维持体外循环血容量；同时由于使用新透析器也会产生一组症候群，称为首次使用综合征（FUS），分为A型FUS与B型FUS，A型FUS在透析后几分钟可以发生，突出特点是呼吸困难；B型FUS主要表现为胸背痛，可以在透析开始几分钟到一小时左右发作^[4]，选择生物相容性较高的透析器用0.9%生理盐水1.5-2L充分预充30min能起到很好的预防作用。防治急性并发症的发生，保证透析过程的顺利。

2.4导管护理

患者治疗使用的为临时双腔血液管路，置于右股静脉，缝线固定于皮肤上，严格执行规范操作流程及无菌操作原则，观察穿刺处有无红肿、渗血渗液，保持穿刺处敷料清洁干燥，每日消毒更换，敷料如有污染、卷边等随时更换防止感染的发生。每次透析开始前，应用注射器抽吸出稀肝素液及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流量。如管路有凝血现象可用尿激酶封管后再使用。血透结束后用普通肝素（12500U）2mL+0.9%生理盐水2ml（根据导管容量）封管防止管路堵塞，并妥善包扎固定。

2.5讨论

2.5.1锂离子不能代谢，不能与体内血浆蛋白及组织蛋白结合，主要自肾排泄，约80%由肾小球滤过的锂在近曲小管与钠竞争重吸收^[5]。锂几乎完全在胃肠道内吸收，口服后数分钟内开始吸收，6-8小时完全吸收，2-4小时内血浆浓度达高峰

^[6]，复查血锂浓度的最佳时机选择在血液透析治疗后6小时，以确认治疗效果。

2.5.2血液透析后血锂浓度常常会再次升高，临床症状也同时出现反复，因为锂离子释放速度比较慢^[3]，加上胃肠道内残余血锂的吸收或是血钠下降，肾排泄障碍引起，因此需要延长血液透析时间，或者多次血液透析可以持续清除血锂，减少反跳,血锂浓度控制在1mmol/L以下。

2.5.3患者为情感障碍患者，服用药物控制情况下不排除病情变化的可能性，在血透过程中保持管路通畅，加强患者及家属的导管宣教，护理人员加强巡视，适当限制患者的活动，家属陪护，必要时经患者及家属允许约束制动避免意外拔管发生，保持肢体功能位，保护约束部位的皮肤完整情况。与病区做好病情及导管交接工作，保证患者的安全。

小结

血液净化最早应用于肾功能衰竭的治疗，近年来在药物中毒的救治中得到了广泛应用；血液双相情感障碍为终身性疾病，主要通过药物控制，为了确保用药安全，病程中必须按需监测血锂浓度、甲状腺功能及生化指标而防止病情变化。向家属及病人讲解碳酸锂中毒的临床表现及先兆，能及早发现，及时停药就诊。

参考文献

[1]沈渔邨.精神病学[M]5版.北京:人民卫生出版社，2009，907-915

[2]蒋学娟，周桂梅，史广玲，血液净化治疗重度碳酸锂中毒患者的护理[J].中西医结合护理，2018，4（10）:157-158

[3]蒋学娟，刘夕珍，史广玲，以意识障碍为首发症状的碳酸锂中毒病人的护理[J].护理研究.2015，29（10）：3694-3695

[4] 王质刚.血液净化学.[M]3版.北京：北京科学技术出版社，2010,10：674-675

[5] 李文君，一例血液灌流联合透析治疗碳酸锂中毒的体会[J].当代护士.2007,(2):107

[6] 赵鹏，慢性碳酸锂中毒的抢救[J].吉林医学.2008,29(7):589