一例肝硬化失代偿伴肾功不全患者的药学监护与体会

一例肝硬化失代偿伴肾功不全患者的药学监护与体会

陈华生

吴川市人民医院 广东 湛江 524500

摘要：目的：全程监护一例肝硬化失代偿伴肾功能不全患者治疗过程中尿量减少，肌酐、尿酸升高的原因。方法：借助药品说明书、文献资料及患者自身疾病、辅助检查情况分析讨论与监护。结果：通过药学监护及干预，患者尿量、肌酐、尿酸得到显著改善。结论：药学监护及干预促进了临床合理用药，延缓了患者疾病进展，减少了患者住院时间；同时通过药师参与患者的药物治疗，不仅体现药师的沟通能力，而且进一步体现了药师在临床存在的价值。

关键词：药学监护 药学干预 合理用药

一、病史资料：

患者，男，59岁。因“肝硬化4年，反复咳嗽伴胸闷气促半月”于2014年12月4日入院。

患者既往有肝硬化病史4年，2013年曾因肝硬化消化道出血于我院就诊；冠心病、瓣膜性心脏病史3年，2011年10月于外院行主动脉瓣置换术，术后长期口服华法林1.875mg、呋塞米40mg、螺内酯40mg利尿；肾功能不全病史7年余。否认其他慢性疾病史。

入院查体：神清，气促，皮肤巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺可闻及哮鸣音及散在湿罗音，心率80次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及机械样杂音，腹彭隆，腹壁紧张度增加，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下可及，胃振水音阴性，Murphy’s症（-），移动性浊音可疑阳性，肠鸣音3-4次/分，双下肢水肿。

辅助检查：肾功能示：肌酐168µmol/l，尿素氮8.2mmol/l，尿酸484µmol/l。

入院诊断：1.肝硬化失代偿期 脾大 脾功能亢进 三系减少 2.冠心病 主动脉瓣置换术后 心功能II级（NYHA） 3.肾功能不全 CKD3期

入院后给予利尿剂、多巴胺治疗，于8月12日加用氢氯噻嗪片进行治疗，9月12日停止加用氢氯噻嗪片，给予治疗至12月21日，观察两天后予以出院。

二、分析讨论及药学监护

基于上述病例叙述，患者入院后4天尿量逐渐减少至少尿，肌酐、尿酸逐渐上升，在增加利尿剂剂量、调整利尿剂给药途径及增加扩血管药物的基础上，患者尿量及肾功能仍未见改善,且有加重的趋势。针对如此情形，药师分析原因：

1、患者入院前长期使用利尿剂螺内酯、呋塞米，可能因胃肠道淤血、肾脏灌注不足、肾脏结构改变、神经激素过度激活、利尿后钠潴留等引起利尿剂的耐受，出现患者对利尿剂的敏感性降低，需要加大剂量或连续输注或联用增加肾血流量的药物等才能增强利尿效果[1,2]；2. 患者本身存在肝硬化失代偿期基础疾病，易引起水钠潴留，引起少尿；3.患者存在肾功能不全病史，致水、钠潴留；4.患者肾脏疾病未正规治疗情形下，长期大量的使用利尿剂，进一步加重肾脏负担，促使肾功能进一步损害。

根据上述分析，药师对患者治疗的整个过程进行药学监护，并参与治疗过程，与医师沟通。针对患者入院后4天患者胸闷气促、水肿、尿量、肾功能呈进行性加重，临床在加大利尿剂剂量、改变利尿剂给药途径的同时加用扩血管的药物硝酸甘油，利尿效果不佳。07/12药师经查阅资料建议加用小剂量（0.5-2µg/kg）的盐酸多巴胺医师接受建议，于08/12加用240mg盐酸多巴胺/50ml 5%葡萄糖注射液微泵治疗，后出现尿量持续增加，肌酐逐渐降低，分析认为如再加用氢氯噻嗪可进一步使血尿酸增加，可能导致肾脏损伤进一步加重。药师与医师沟通，建议停用该药，医师接受，于第二日（09/12）停用该药医嘱。患者经上述治疗后尿量、水肿、胸闷气促明显改善至出院。

综上，药师只有扎实好药师的专业知识，立足临床实践，积累经验，才能真正在临床治疗团队中体现自身价值。

参考文献

戴宁，马清，陈海平.心肾综合征治疗中的袢利尿剂抵抗.药物不良反应杂志.2014，16（2）：107-110.

彭芬，丁文惠.充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策.中华内科杂志.2012，51（9）：729-730.