贲门癌防控的具体策略以及诊断和治疗的新技术

贲门癌防控的具体策略以及诊断和治疗的新技术

谢海健

乐山职业技术学院 护理系，四川 乐山 614000

美国医学研究人员将癌肿的中心在食管-胃黏膜交界线以上1 cm的范围以内，以及食管-胃黏膜交界线以下2 cm的范围以内的区域的癌定义为贲门癌^[1]。我国学者则把原发于食管-胃黏膜交界线下2 cm 的范围以内区域的癌肿或其主要部分位于食管-胃黏膜交界线下2 cm 的范围以内的区域的癌定义为贲门癌^[2]。

贲门癌是我国北方比较常见的一种恶性肿瘤，近年来，它在我国的发病人数已呈现逐年增加的态势^[3,4]。贲门癌早期症状轻，起病也比较隐蔽，癌细胞的侵袭能力和转移能力比较强，贲门癌的这些特点导致它造成的死亡率也比较高，严重威胁人类健康。大量的医学研究已经证实，降低贲门癌发病率和死亡率的关键是主动积极预防、早期诊断和早期治疗。

1关于贲门癌预防的具体策略

贲门癌预防是以普通人群为对象的积极干预，包括：针对贲门癌普通人群的预防（比如生活行为干预以及药物干预）、针对贲门癌高危人群的筛查（主要通过早期发现、早期诊断及治疗）等。

1.1贲门癌能否被有效防控 ?

目前学术界关于贲门癌的共识是：贲门癌的发生是多种致癌病因长期共同作用和反复作用，最终造成靶细胞的多个基因发生改变，这些生物学改变包括原癌基因被激活，抑癌基因被抑制和破坏等，以上生物学病变是一个逐步累积的多阶段的，进行性恶化的过程。

贲门区域的黏膜上皮细胞的不典型增生是贲门癌最早期的病理学改变。贲门区域黏膜上皮细胞的不典型增生在病理形态学上往往表现为慢性萎缩性胃炎、上皮细胞间变、肠上皮化生再到原位癌的一个进行性恶化的过程。以上的病理改变被认为是贲门区域黏膜上皮的癌前病变^[5~7] 。上述研究结果暗示，上皮细胞的异常增生很可能是贲门黏膜上皮细胞癌变过程中的早期事件，通过药物或者手术等等途径在贲门癌可逆的早期阶段进行阻断，是有可能阻止贲门癌最终发生的。

1.2贲门癌防控的具体实施策略

通过对贲门癌进行三级预防来降低贲门癌的发病率和死亡率的效果是颇为显著的。

1.2.1通过流行病学研究在全国范围内展开对贲门癌发病危险因素的调查，并针对高度危险因素进行长期的跟踪和监测，为后续的卫生机构的决策提供客观的科学依据。

1.2.2在贲门癌的高发区域，比如河南省林州市，把重点放在除一些相对容易干预和去除的危险因素，比如治理环境污染特别是水污染，改变饮食结构、提倡健康的生活方式等等。

1.2.3通过大样本的临床试验筛选出比较可靠的早期诊断方法，通过临床对照试验筛选出更加有效的新型化学药物进行治疗干预，重点是贲门癌的二级和三级预防。

2贲门癌的诊断

贲门癌早期症状轻微甚至常没有症状，但随着病程逐步延长，可出现吞咽不适感，往往同时伴随剑突下不适感甚至疼痛，也常常出现恶心、呕吐、反酸和嗳气等一系列消化不良症状，部分病人可出现呕血和黑便等临床表现。贲门癌病人往往缺乏早期体征，中晚期病人常见消瘦和贫血外貌，严重时甚至可表现为极度消瘦和衰竭的恶病质状态。辅助检查目前是早期诊断贲门癌的关键。

2.1 贲门癌的纤维胃镜检查

早期贲门癌在纤维胃镜下的主要表现是黏膜的表浅病变，形式比较多样，既可以表现为局限性的黏膜充血，亦可表现为局部黏膜的糜烂，还可以表现为表面容易破裂出血的小结节或者小息肉。中晚期的贲门癌在纤维胃镜下的外观往往呈现为息肉样或者菜花样肿块。

2.2 贲门癌的脱落细胞学检查

贲门区域黏膜上皮的细胞形态学分级和食管黏膜上皮的脱落细胞形态学分级是比较类似的。Ⅰ级:为正常的柱状上皮细胞。细胞涂片可以看到呈现蜂窝状的成群分布的上皮细胞，细胞浆比较丰富而且细胞核大小形态是比较一致的。单个细胞常呈现棒状，细胞核为比较小的卵圆形而且位于细胞中央，核染色质比较一致均匀，常可见到核仁。Ⅱ级:轻度增生。光学显微镜下可见到柱状上皮细胞的核染色质略为增多，核仁常轻度增大。Ⅲ级:重度增生。光学显微镜下可见单个细胞核比正常黏膜上皮细胞的细胞核大2～3倍甚至3倍以上，柱状上皮细胞排列密集成群，细胞核拥挤重叠在一起而且大小不一。Ⅳ级:可疑为癌。光学显微镜下可见明显增大的细胞核，其体积大概为正常贲门黏膜上皮细胞的4倍以上，的染色质呈明显增多的粗颗粒状，核仁明显增大。细胞排列密集拥挤，但细胞核的极性还没有改变。Ⅴ级:癌。可见到形态比较典型的贲门癌细胞。

2.3 贲门癌的病理学检查

　 目前，病理形态学检查是确诊贲门癌的金标准，也是判断病人临床预后的主要依据，亦是指导临床治疗的重要依据。病理学检查的内容主要是肉眼大体检查和显微镜下检查。大体检查包括通过肉眼来判断肿瘤的大小、肿瘤侵袭的深度等内容；镜下检查包括判断贲门癌的侵袭和浸润深度(是癌细胞是局限于到黏膜层或黏膜下层，还是已经累及到肌层甚至外膜)，并判断癌细胞向淋巴结转移的情况，以及确定贲门癌的病理组织学分型等。

贲门癌的病理组织学分型标准可参照2002年世界卫生组织关于胃肿瘤的组织学新分类若干标准以及日本胃癌学会《胃癌处理规约》第十二版关于胃癌的组织学分型的若干标准，因此把贲门癌分为以下几种组织学类型：管状腺癌、乳头状腺癌、低分化腺癌、黏液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、印戒细胞癌、类癌以及其它类型如高度恶性的未分化癌、小细胞癌等^[8,9]。

3 贲门癌治疗的若干新技术

3.1 贲门癌的手术治疗

到目前为止，公认的贲门癌首选治疗是手术治疗。由于贲门癌的病理学类型多为腺癌或粘液腺癌，因此放射治疗基本无效，化学治疗的效果也很差。贲门癌手术治疗的适应证：①经过X线、脱落细胞学和病理学确诊；②经过超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检查能够排除淋巴结、盆腔、肝以及腹膜转移，没有腹水；③全身状况中等以上，无心肺功能不全或其它重要脏器的严重疾病。

鉴于贲门的解剖学结构特点，普通的消化道造影不可能显示上述的全部进程，通过发泡剂双重对比造影，能清楚的显示贲门癌肿块、软组织影像、粘膜被破坏的情况、溃疡的具体情况、胃壁增厚的程度等等。通过腹部CT扫描，能比较清楚的了解癌肿和周围毗邻器官的关系，但是对比食管CT扫描所见，贲门癌的阳性发现常常难以肯定，比如难以判断癌细胞有没有侵犯到胰腺， CT可能提示胰腺尾部被浸润而实际上并无黏连；CT提示癌肿没有侵犯到胰腺，但开腹后却发现癌肿与胰腺浸润并粘连成团。CT扫描对发现肝转移有较大的帮助，但是对于判断局部淋巴结是否发生转移就不太准确。总而言之，在手术前判断贲门癌的发展程度，评估其被手术切除可能性等是一件颇为困难的事情，是目前临床实践中仍未解决的一个难题。为了不耽误患者的治疗，腹部的B超检查、CT扫描以及上消化道造影等等检查如果显示癌肿，都应该进行开腹探查，以期尽早切除病变，除非证实肿瘤已经发生了广泛的转移。

3.2 贲门癌的手术途径及方法

比较常规的手术路径是经左胸的后外侧标准开胸切口，经第7肋间，继而在左膈顶部以食管为中轴作一个辐射状的切口开腹。这种路径，对贲门区域的暴露比较充分，这种充分暴露的手术视野足以进行次全胃切除术和胃周以及胃左血管周围的淋巴结清扫。如果需要进一步扩大手术切除的范围，从而进行全胃切除或同时切除脾、部分胰腺等等，可以把此切口进一步向前下延伸至上腹壁，切断左侧肋软骨弓膈肌和腹壁的肌肉，这样就变成了胸腹联合切口，从而良好的暴露了上腹部。

对于心肺功能差或者高龄患者，可选择颈腹二切口不开胸在食管内翻拨脱部分胃切除，再行食管胃颈部吻合术。首先开腹进行探查确定病变可以切除之后，通过胃底开口或者腹段食管开口把食管探条送至颈部，这时颈部食管已经暴露，在准备作吻合部位的下方处，把食管结扎并固定在探条上，切断上方得食管，并均匀而持续地牵拉探条，然后把食管从上到下翻转并拔脱。

对于心肺功能差的患者病人还有一种手术路径可供选择，那就是联合胸骨的正中切开以及上腹的正中切口，手术中要注意防止两侧的胸膜破裂，同时把心包从膈面游离，从中线切开膈肌直到食管裂孔，把心包前提以暴露后纵膈，再常规的把贲门癌和下段的食管一并切除，残胃上提到后纵隔和食管进行吻合。这种切口暴露后纵隔会受到一定的限制，使用食管胃机械吻合器能够保证吻合口的手术质量。

临床比较常用的贲门癌手术方法是近侧胃的次全切除术。适应症：贲门区域的肿瘤体积不大，沿小弯延伸小于全长的三分之一。手术的详细操作如下所示：在左后外第7肋间开胸，进行食管下段探查，再以食管裂孔为中轴向左前切开膈肌，探查腹部，确定癌肿没有向肝、腹膜转移或没有发生广泛的淋巴结转移，再沿着胃大弯离断大网膜等以充分暴露食管下段，清除该区域的淋巴结。

癌肿如果浸润范围大于胃小弯长度的二分之一则需进行全胃的切除，需要离断全部的5组胃的供血，全胃切除之后再缝合十二指肠的残端，把食管空肠进行吻合。最简单的是手术方案就是食管空肠端的侧吻合，该操作不仅相对简单，而且手术之后的空肠血液循环较好。

如果癌肿已经侵袭到了胃脾韧带甚至胰尾，可以在进行全胃切除或者次全切除的同时一并进行脾和胰腺尾部的切除，手术过程中要注意防止发生胰管瘘。

3.3 贲门癌手术治疗的近期和远期疗效

已有很多临床研究显示手术治疗贲门癌的效果不如食管癌。

影响贲门癌远期存活时间的关键因素有以下几个：1.有没有淋巴结转移，2.癌细胞有没有浸润到浆膜甚至浆膜以外。综合了上述两个指征的贲门癌的TNM临床分期能够比较有效的判断患者的预后。

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