颅脑损伤术后动态颅内压监测的临床意义分析

颅脑损伤术后动态颅内压监测的临床意义分析

赖湘黄进兴叶敏张文波刘文浩

赖湘黄进兴叶敏张文波刘文浩

（广东省梅州市人民医院神经外一科广东梅州514031）

【摘要】目的：探讨动态颅内压（Intracranialpressure，ICP）监测在重型颅脑损伤术后的临床应用价值。方法：100例重型颅脑损伤患者，分为ICP监护组（50例）和对照组（50例），监护组采用硬膜下ICP监护法，对术后ICP持续动态监护，观察术后ICP变化规律和波动特点，根据ICP的变化调整治疗方案，指导脱水剂的应用；比较监测组与对照组的并发症及预后差异。结果：监测组ICP越高，GCS评分越低，预后良好组的ICP值明显低于预后不良组ICP值，ICP越高，预后越差。ICP监测可作为预警及时阻止脑危象的发生，监测组术后早期发现再出血5例。监测组在脱水剂应用时间、剂量及并发症方面均低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.01)；ICP监测组疗效优于对照组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论：颅脑损伤术后动态ICP监测可反应脑水肿进程并有助于早期发现颅内再出血、及时处理并控制病情和估计预后，有利于指导脱水剂的使用，减少并发症，提高疗效，有临床推广应用价值。

【关键词】颅脑损伤颅内压颅内压监测脱水剂

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0017-03

重型颅脑损伤患者术后的ICP增高一直以来都是神经外科临床关注的热点问题，通过持续动态ICP监测了解术后患者的ICP的变化，及时诊断、有效并持续控制好ICP增高显得尤为重要，是抢救患者成功与否的关键。本课题组收集自2011年01月～2013年1月期间在梅州市人民医院神经外科收治的重型颅脑外伤患者，其中50例患者术后行动态ICP监测为监测组，50例患者术后未行动态ICP监测为对照组，比较监测组与对照组预后的差异，分析探讨持续动态ICP监测在颅脑手术术后的作用和临床意义。

1资料与方法

1.1临床资料

根据纳入标准：1）重型颅脑损伤患者，GCS评分3-8分，均根据《急性颅脑创伤手术指南》[1]的标准，有开颅手术指征；2）所有患者入院后均急诊行手术治疗，监测组家属自愿在术中放置ICP监测探头；不同意放置者进入对照组；3）年龄≥16岁，既往无心、肝、肾功能不良，无颅脑以外的其他重要器官损伤或衰竭。收集我院自2011年01月～2012年8月收治的重型颅脑损伤患者100例，分为ICP监护组(50例)：男36例，女14例，年龄16-68岁[(37.7±21.3)岁]，头颅CT提示脑挫裂伤合并急性硬膜外血肿15例，急性硬膜下血肿19例，均伴有蛛网膜下腔出血，其中6例合并原发性脑干损伤，脑挫裂伤伴脑肿胀8例，脑疝19例；对照组(50例)：男3l例，女19例，年龄18-7l岁[(39.4±25.2)岁]，头颅CT提示脑挫裂伤合并急性硬膜外血肿14例，急性硬膜下血肿17例，均伴有蛛网膜下腔出血，其中8例合并原发性脑干损伤，脑挫裂伤伴脑肿胀7例，脑疝2l例。两组之间年龄、性别及术前GCS差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2ICP监测仪器及监测方法

监测组患者均采用由美国INTEGRA集团卡米诺神经保护公司生产的CAMINOSPM-1型单参数监护仪。监测组术中均打开硬膜，在硬膜下放置探头（放置前均准确调零，设置报警值），放置稳妥后戳皮切口引出，丝线固定、缝皮、包扎后与CAMINOSPM-1型单参数监护仪连接，监护仪以数值形式显示ICP高低，持续动态监测ICP变化。手术完成后记录ICP初始数值，即为ICP初压，动态观察ICP变化，对术后ICP持续增高的患者，结合临床情况，实时复查头颅CT观察颅内病变状况。监测期间同时观察患者意识、瞳孔、生命体征及GCS评分的变化。ICP评定标准[2]：1、正常：ICP5～15mmHg；2、轻度增高：ICP15～20mmHg；3、中度增高：ICP20～40mmHg；4、重度增高：ICP＞40mmHg。

1.3术后治疗措施

1.3.1一般治疗措施

两组术后均予脱水、止血、抗感染、神经营养等常规治疗。均采取以下常规护理及治疗措施：取头高脚低卧位，保持头居正中床头抬高15～30°；保持呼吸道通畅；控制体温；适当镇静；每1-2天检查电解质和肾功能情况，及时纠正电解质紊乱；记24小时出入量，控制输液速度，限制入量，忌用低渗液体，预防脑水肿；维持血压在正常或稍高范围，予中流量持续吸氧，保证脑氧供；切口处每天消毒更换敷料，防止逆行感染。

1.3.2脱水降颅压措施

对照组根据临床经验、CT所见脑水肿及脑受压表现使用脱水剂。而监测组患者主要根据ICP数值使用脱水剂，ICP正常时，原则上可不使用脱水剂；ICP高于正常时，根据ICP数值调整剂量、用药间隔。

1.4预后评定

出院时按国际上通用的格拉斯哥预后评分（GlasgowoutcomeScale，GOS）对所有患者进行预后评估，其中良好及轻残归于预后良好，而重残、植物状态及死亡归于预后恶劣。

1.5统计学方法

研究资料数据以均数±标准差（x-±s）或百分比表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验进行统计处理。使用统计软件SPSS16.0进行统计学计算，以P＜0.05有统计学意义。

2结果

2.1监测组ICP监测结果

不同ICP（mmHg）患者预后不良率的比较，差异有统计学意义，见表表3-1；

表3-1

ICP预后较好预后恶劣合计不良预后率

5～15911010.0%

15～201031323.1%

20～401292142.9%

＞4015683.3%

合计32185036.0%

组间不良预后率比较P＜0.05。

2.2监测组与对照组脱水剂应用时间及剂量比较

两组在脱水剂应用时间及剂量方面差异有统计学意义(P<0.O1)，见表3-2；

表3-2

20%甘露醇

组别例数（n）平均时间（d）平均剂量（g）

对照组50(12±3)1550±260

监测组50(8±2)970±185

2.3两组并发症的比较

两组在肾功能损害和电解质紊乱等并发症方面，差异有统计学意义(P<0.05)，而肺部感染、尿路感染和上消化道溃疡等三种并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3-3；

表3-3

组别例数肾功能损害电解质紊乱肺部感染尿路感染上消化道溃疡

监测组5036432

对照组50914322

2.4监测组与对照组预后的比较

出院时采用GOS标准评价预后，两组预后的差异（P＞0.05）尚无明显统计学意义（见表3-4）。

表3-4监测组与对照组预后的比较

组别预后良好预后恶劣合计

监测组32（64.0）18（36.0）50

对照组28（56.0）22（44.0）50

注：（）内数值为百分率。

3讨论

颅脑外伤患者术后术区脑水肿、术后再出血或迟发性血肿、脑血管痉挛等导致的ICP增高是导致病情急剧恶化甚至死亡的主要原因，因颅内容积代偿能力有限，持续ICP增高可引起脑血流灌注下降、脑供血不足，导致脑缺血缺氧，进而加重脑水肿，形成恶性循环，严重时还可发生急性脑疝而危及患者生命[3]。虽然头颅CT可准确发现各种继发性脑损害，但临床中多以瞳孔改变、意识改变或生命体征的波动作为实时CT检查的指征，此时可能已到急性脑疝晚期，往往导致救治延误，现代ICP监测技术的产生及发展使临床医生能够准确获得ICP数值，从而更客观更科学地指导治疗，对患者的病情及预后有重要的参考价值。王忠诚[3]认为，凡是颅脑损伤患者GCS评分＜8分者，均适宜行ICP监护。

持续动态ICP监测，可以及时掌握患者ICP的实时变化，为临床及时调整治疗方案提供了直接客观依据。颅脑损伤术后脑水肿和迟发血肿是常见的并发症，但脑水肿的发展往往是缓慢的，早期常缺乏临床表现，而出血则是迅速的病理改变，多难以提前发现，ICP监测能够做到先于临床症状出现之前发现颅内压改变尽早进行临床干预争取救治时间，能否赢得这一时间差对患者预后十分重要。根据临床经验，术后24h是术区再出血或迟发出血的高峰期，若ICP在短时间内急剧升高，常提示颅内血肿，这类病人病情进展快，一旦发生脑疝，致残率和死亡率极高，当发现ICP持续升高时，应尽早行头颅CT检查明确病因。本监测组5例患者术后6小时内ICP持续升高达30mmHg以上，及时复查头颅CT，发现颅内再出血，及时采取干预措施挽救了患者生命，体现了ICP动态监测的重要性。以往无ICP监测时，往往在患者昏迷程度加深、瞳孔散大时复查头部CT才发现颅内再出血或迟发性血肿，此时为时已晚，错过了逆转的最佳时机，即使积极手术治疗，预后亦不佳。据临床研究[4-5]表明，患者ICP升高与具体临床表现出现之前存在时间窗，而ICP监测可在患者具体临床表现出现之前发现ICP升高，从而指导医护人员在短暂的时间窗里面及时对患者作出相应处理，阻止病情进一步恶化，提高了救治效果，具有重大意义。

颅脑手术术后多常规应用脱水剂，而对ICP的实际变化情况却往往了解不多。在无ICP监测时，临床医生根据经验应用脱水剂，应用脱水剂的剂量和时间难以把握，经常出现因惧怕ICP增高而过度应用脱水剂现象，不仅造成脱水剂的滥用，而且会导致一系列并发症的发生[6]。而在ICP监测指导下使用脱水剂无疑是更为科学的方法。ICP动态监测的优势在于直观反映了颅内压力随每次给药后的变化。20%甘露醇因其降压作用迅速，被广泛应用于临床，是目前国内外临床疗效最肯定、应用最广泛的渗透性脱水剂，疗效显著，但容易引起电解质紊乱、肾功能损害等并发症。ICP监护可以避免脱水剂滥用及其所致的并发症。本研究ICP监测组中，对于术后ICP<20mmHg的患者，均未使用甘露醇。而对于术后ICP>20mmHg的患者采用甘露醇降颅压，应用甘露醇的时间和剂量较对照组均显著减少，且术后电解质紊乱和急性肾功能损害的发生率较对照组均显著降低。这充分体现了ICP动态监测对临床脱水药物应用的指导性意义。

本研究通过不同ICP的患者预后不良率的比较，发现ICP越高及高峰期持续时间愈长，其预后恶劣的比例越大，预后越差，说明ICP增高对大脑神经功能损害影响明显。可以解释为ICP越高，超过脑血管自身调节范围，脑血管灌注压就越低，导致脑细胞缺血、缺氧甚至死亡，因此ICP增高并持续时间越长患者预后愈差。国外O`SullivanMG、StathamPF等[7]通过回顾性研究显示ICP升高的严重程度与患者的不良预后密切相关。国内江基尧教授[8]报道，ICP＜20mmHg患者病死率为13.76%，恢复良好率为29.36%；ICP＞40mmHg的患者病死率为40.43%，恢复良好率为9.57%。本组病例与文献报导基本一致，预后良好组与预后恶劣组比较，差异有统计学意义。当然，ICP正常不代表其预后一定良好，ICP增高只是诸多影响预后的因素之一。除此之外，年龄、受伤部位、原发损伤严重程度、发病时间以及家属对抢救治疗的积极程度等都可对患者预后产生影响。

综上所述，对颅脑术后患者进行持续动态ICP监护，能最迅速、客观、准确地实时了解ICP动态变化，及时反应脑水肿、再出血，有助于及时判断病情变化，对颅脑术后并发症的早期诊断、及时治疗及评价预后提供可靠的依据，并可指导脱水剂的应用，提高了临床疗效，具有较高的临床价值，值得在临床推广。

参考文献

[1]刘佰运,江基尧,张赛.《急性颅脑创伤手术指南》解读[J].中华神经外科杂志2008,24(12):944-945.

[2]赵继宗.神经外科学[M].人民卫生出版社，2007:61.

[3]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉,湖北科学技术出版社,2005:365-392.

[4]胡群亮,张赛.4050例颅脑创伤患者颅内压动态监护的临床报告[J].中国急救复苏与灾害医学杂志2008,3(2):76-78.

[5]谢万福,汤建明,王茂德等.重型颅脑损伤颅内压监护的临床意义[J].中华神经外科疾病研究杂志2006,5(4):349-351.

[6]李维平,黄国栋,王建中等.重型颅脑损伤患者甘露醇、速尿和白蛋白降颅压作用的临床观察[J].中华神经医学杂志,2005,4(4):377-379.

[7]O`sullivanMG,StathamPF,JonesPA,elal.RoleofintracranialpressuremonitoringinseverelyheadinjuredpatientswithoutsignsofintracranialhypertensiononinitialCT.JNeurosurg,1994,80(6):46-50.

[8]江基尧.现代脑损伤[M].上海,上海科学技术文献出版社,1995:113-l16.