静脉用药调配中心差错分析及防范措施

静脉用药调配中心差错分析及防范措施

黄凤琴郭汉林

中山大学附属第三医院广东广州510630

摘要：目的减少静脉用药调配中心（PIVAS）差错发生，保证患者临床用药安全。方法对我岭南院区静脉用药调配中心（PIVAS）2016年期间调配环节差错进行统计。结果我院2016年度PIVAS各环节差错有150例，发生率约为0.047%，主要为：医嘱审核、摆药核对、输液调配，输液复核差错等。通过对各类差错进行分析，提出相应的防范措施。结论建立差错登记制度，定期组织PIVAS工作人员分析差错的原因及总结差错类型，优化信息系统，加强人员培训、药品管理等改进措施，完善PIVAS的质量管理体系，有效杜绝差错事故的发生。

关键词：静脉用药调配中心；差错分析；防范措施

前言

静脉用药调配中心（PIVAS）是指医疗机构中有依据药物特性设计的操作环境，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括肠外营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的调配，为临床提供优质的成品输液和药学服务的功能部门[1]。我岭南院区PIVAS自开展工作以来，由于各种原因差错时有发生，现对2016年度PIVAS差错进行分析，提出防范措施，完善PIVAS质量控制体系，减少差错发生，保障临床静脉用药安全。

1对象与方法

我岭南院区PIVAS建立差错登记制度，由第一发现人员登记出现的各种差错，并定期总结汇报。统计2016年度我PIVAS各环节差错共计150条。主要集中在医嘱审核、摆药核对、输液调配，输液复核等环节。

2.结果与分析

2.1结果

我岭南分院2016年度PIVAS共调配了321218袋输液，各环节共发生差错150例，发生率为0.047，主要为PIVAS内部环节差错，占比94.67%。统计详见表1

2.2从表1可以看出差错环节较多，基本PIVAS流程环节上都有差错发生，但其中主要发生在PIVAS内部，在贴签差错和核对差错及调配差错中，占比超过75%。

2.3讨论分析

2.3.1医嘱审核主要为审核过程没有发现的差错，如剂型配伍差错，脂溶性维生素注射液（Ⅱ）配伍5%葡萄糖注射液，说明书需加入脂肪乳注射液，未审核出，摆药、或核对或调配时发现，为医嘱审核差错，其他审核差错如超浓度、频次等。

2.3.2贴签差错溶媒差错如10%葡萄糖注射液100ml贴错成250ml；葡萄糖氯化钠注射液贴错成5%葡萄糖注射液等。

2.3.3摆药核对差错主要为同种成分不同规格，如马来酸桂哌齐特注射液80mg错摆成320规格；相同成分不同厂家，如注射用脂溶性维生素摆成脂溶性维生素注射液；外包装相似的的药品，门冬氨酸钾镁及硫酸镁注射液等。

2.3.4混合调配差错主要为剂量差错，如5ml10%氯化钾注射加成10ml一支，200ml的脂肪乳加错250ml到全肠外营养液中，摆药差错未核对出的差错溶媒及药品。

2.3.5输液复核差错以上各种差错未能核对出，或者输液内有杂质或颜色有问题等同属核对差错。

2.3.6打包分科输送差错主要病区名称相似或楼层相近分错，输送差错主要是输送人员将A区输液送到B区。

3防范措施

3.1定期加强人员业务培训，加强审核医嘱知识培训，选定经验丰富人员审核处方，从源头防范错误医嘱通过，在各环节加强对医嘱核对，有疑问即返回审方药师。完善信息系统，设置信息提示，减轻审方药师的工作强度，减少审方差错。

3.2贴签摆药核对环节差错突出，加强人员对各种规格输液药品学习，分区摆放，软件工程师设置按药品按溶媒归类印签，避免不同溶媒的输液混贴。设计标签，不同厂家溶媒标示出来，加厂家名称，在相同厂家溶媒后凸显规格。药品方面由于一品多规，看似相近，等作目视管理[2]。

3.3混合调配差错核对医嘱标签不到位，加强人员流程学习，强调调配前、中、后核对，一步都不能少。对剂量大，不是整支的药品，需双人签字确认后加药。

3.4输液复核要注意核对按流程逐一进行，对澄清度、有无杂质、输液加药后的颜色是否正常，逐步检查到位。

3.5加强后勤人员培训，对病区名称相似的标示出来，避免分错药箱科室。输送人员送错科室，联系部门经理加强人员培训管理，制定相关流程。

3.6除以上措施外需严格执行科室相关奖惩制度，做到有错必罚，及时发现差错的给予奖励，增强工作人员的岗位责任。

4结论

建立差错登记制度，定期组织PIVAS工作人员分析差错的原因及总结差错类型，优化信息系统，加强人员培训、药品管理等改进措施，完善PIVAS的质量管理体系，有效杜绝差错事故的发生，避免医疗差错事件发生，使科室及患者获益，保证临床用药安全有效。

参考文献：

[1]吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：249.

[2]赵方允，宋沧桑，等.静脉药物配置中心药品管理[J].中国药房，2009，20（9）：34.