20例剑突下切口胸腺肿瘤切除术中无名静脉损伤止血策略小结

20例剑突下切口胸腺肿瘤切除术中无名静脉损伤止血策略小结

孟庆军1杨雪2韩志恩3刘立红1刘超2孙震

孟庆军1杨雪2韩志恩3刘立红1刘超2孙震1

（1沧州市中心医院胸外科河北沧州061000）

（2沧州市中心医院CT诊断科河北沧州061000）

（3河北省盐山县人民医院放射科河北盐山061300）

【摘要】目的：总结胸腔镜经剑突下肋弓下切口行胸腺肿瘤切除术时，无名静脉损伤出血的止血策略，探讨生物夹及镜下缝合在该术式中血管出血时的应用。方法：选取2013年1月—2018年8月于沧州市中心医院胸外科行胸腺肿瘤切除术的患者，其中出现无名静脉损伤出血20例，根据损伤部位不同，分别有左无名静脉损伤8例，左无名静脉与上腔静脉移行交汇部损伤12例。血管均为部分血管壁损伤未完全离断，据术中情况采取生物夹夹闭和缝线缝合方法止血。其中，男性13例，女性7例。年龄21岁～72岁。体重48kg～75kg。结果：术中无扩大切口，无中转纵劈胸骨，术后无二次开胸止血，手术止血时间10～60min，平均22min，手术时间50～175min，平均105min。术后患者恢复良好，治疗效果满意。结论：经剑突下及肋弓下切口行纵膈肿瘤切除术中，无名静脉损伤出血，生物夹及镜下缝合止血效果确切，安全，可行，远期效果有待观察。

【关键词】无名静脉损伤；经剑突下及肋弓下切口；胸腔镜；胸腺肿瘤

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）31-0013-02

Summaryof20casesofhemostasisinjuryinvenousincisioninthymictumorresectionof20casesofxiphoidincision

MengQingJun1,YangXue2,LiuChao2,HanZhiEn3,LiuLiHong2

1DepartmentofThoracicSurgery,CentralHospitalofCangZhouCity,HeBeiCangZhou,061000,China

2DepartmentofCTDiagnosis,CentralHospitalofCangZhouCity,HeBeiCangZhou,061000,China

3DepartmentofRadiology,YanshanCountyPeople'sHospital,HebeiProvince,061300,China

【Abstract】ObjectiveTosummarizethehemostasisstrategyofthoracoscopicthymomaresectionmodifiedsubxiphoidandsubcostalincision,theapplicationofbio-clampandmicrosurgicalsutureintheoperationofvascularhemorrhage.MethodsFromJanuary2013toAugust2018,patientswiththoracictumorresectionintheDepartmentofThoracicSurgery,ChuzhouCentralHospitalwereenrolled.Amongthem,therewere20casesofinnominatevenousinjury.Accordingtotheinjurysite,therewere8casesofleftinnominateveininjury.Therewere12casesofinjurybetweentheinnominateveinandthesuperiorvenacava.Allthebloodvesselswerenotcompletelybrokenduetothedamageofthebloodvesselwall.Accordingtotheintraoperativesituation,thebioclipclampandsuturesuturemethodwereusedtostopbleeding.Amongthem,therewere13malesand7females.Age21to72yearsold.Theweightis48kg~75kg.ResultsTherewasnoenlargedincisionintheoperation,nomediastinalsternum,nosecondarythoracotomyandhemostasis.Theoperationtimewas10-60min,withanaverageof22min.Theoperationtimewas50~175minwithanaverageof105min.Thepatientrecoveredwellaftersurgeryandthetreatmenteffectwassatisfactory.ConclusionInthetreatmentofmediastinaltumorresectionmodifiedsubxiphoidandsubcostalincision,thebleedingoftheinnominateveininjury,thebio-clampandthemicrosurgicalhemostasisareexact,safeandfeasible,andthelong-termeffectremainstobeseen.

【Keywords】Anonymousveininjury;Subxiphoidandsubcostalincision;Thoracoscopy;Thymustumor

胸腔镜技术因其精准微创的特点已广泛应用于胸腔手术中，具有更小的创伤性，降低疼痛和炎症反应，术后恢复速度更快[1]。胸腺肿瘤约占纵隔肿瘤的19%～42%[2]。腔镜辅助经剑突下及肋弓下切除胸腺肿瘤具有暴露好，手术时间短，创伤小，并发症少，术后恢复快，患者疼痛轻等优点[2]。但镜下操作，距离病变相对较远的切口入路，都对手术的实施造成了困难，术者必须有熟悉的解剖，扎实的基本功，精细的操作手法和对腔镜器械的精确掌握。无名静脉紧贴于胸腺后方，血管粗大且壁薄，术中易损伤出血，导致中转开胸甚至对患者造成生命危险。我院改良原有术式，采取生物夹及镜下缝合的方式止血。本文选取了20个术中损伤无名静脉的病例，初步总结胸腔镜经剑突下肋弓下切口行胸腺肿瘤切除术时，无名静脉损伤出血的止血策略。

1.临床资料

1.1一般资料

本组患者共20例，男性13例，女性7例。年龄21岁～72岁。体重48kg～75kg。

1.2手术过程

患者平卧位，静脉复合麻醉，气管单腔插管，上腹部剑突下小切口宽约1cm，自胸骨后方进入纵隔，置入胸腔镜，充入CO2压力10cmH2O，双侧肋弓与锁骨中线交点各切口宽约0.5cm，紧贴肋弓斜向胸骨后正中进入前纵隔，分别置入镜下无创组织钳与长柄超声刀，分离胸腺组织左，右叶。于右侧胸腔沿上腔静脉解剖至无名静脉，再沿无名静脉分离寻找至胸腺静脉，超声刀电凝切断。分离出胸腺左右上级后以超声刀离断，完整切除胸腺后由观察孔取出。术中注意避免损伤双侧膈神经、胸廓内静脉、无名静脉及上腔静脉，其中左无名静脉最易损伤，本文中所有血管损伤均为左无名静脉各部位的损伤。

1.3止血方法

按照血管损伤部位不同大概分为左无名静脉损伤，左无名静脉与上腔静脉移行交汇部损伤两种。无名静脉损伤出血后可迅速以左侧操作孔置入的腔镜下无创组织钳夹闭血管破口处控制出血，迅速扩大左侧肋弓下切口至1cm，置入10mm戳卡，经戳卡置入针持或者生物夹施夹器。若损伤位置于左无名静脉中间位置可使用4-0带针血管缝合线依破口大小分别采用连续缝合或八字缝合。如损伤位置于无名静脉与上腔静脉移行交汇部可直接使用生物夹夹闭止血处，如一次夹闭止血效果不满意可并排连续夹闭直至止血效果满意。

2.结果

本组20例患者手术均获成功，术中无扩大切口，无中转纵劈胸骨，术后无二次开胸止血，手术止血时间10～60min，平均22min，手术时间50～175min，平均105min。术后患者恢复良好，治疗效果满意。术后胸腔引流量30～100ml，平均60.5ml，住院时间9～14天。1例患者术后第1天出现左侧上肢水肿，3天后消退，随访至今未出现异常情况。

3.讨论

胸腺肿瘤是胸外科的常见病，手术治疗是其主要治疗方式。目前全胸腺切除术已成为治疗胸腺肿瘤以及重症肌无力的重要手术方法，其临床效果已得到公认[4-6]。胸腔镜辅助手术具有创伤小、恢复快等优点[7-8]。其中腔镜辅助经剑突下及肋弓下切除胸腺肿瘤作为新兴术式正迅速发展[2]。无名静脉紧贴于胸腺后方，血管相对粗大且壁薄，胸腺肿瘤常常紧贴于无名静脉前方与其粘连不易分离，有时甚至会侵犯无名静脉，术中易损伤出血，导致中转开胸乃至造成患者生命危险。由于解剖位置的关系，左无名静脉比右无名静脉更易损伤，我们总结以下原因：（1）前纵膈空间狭小，肿瘤易压迫侵犯后方静脉造成分离困难。（2）左无名静脉汇聚左锁骨下静脉左颈内静脉后于主动脉弓前方向前下走行汇入上腔静脉。因此胸腺后方紧邻的就是左无名静脉前壁，术中分离时易损伤，特别是肿瘤为恶性侵犯静脉时更易损伤；（3）左无名静脉成角汇入上腔静脉，沿上腔静脉向上游离胸腺组织时最易损伤交汇成角处。

无名静脉较为粗大，损伤出血量大，对术者是严峻的考验。我们觉得有必要总结针对这种情况的止血策略，以防患于未然。结合我们20例手术的止血经验，总结如下策略：（1）无名静脉损伤出血后可迅速以左侧操作孔置入的腔镜下无创组织钳夹闭血管破口处控制出血，术者及扶镜手严密观察出血处，由一助迅速扩大左侧肋弓下切口至1cm，置入10mm戳卡。（2）若出血位置于左无名静脉中间位置可使用4-0带针血管缝合线依破口大小分别采用连续缝合或八字缝合，镜下缝合镜下打结直至止血满意。（3）如损伤部位位于无名静脉与上腔静脉移行交汇部可直接使用生物夹夹闭止血处，如一次夹闭止血效果不满意可并排连续夹闭直至止血效果满意。（4）缝合止血法与生物夹止血法可结合使用。一般为先行缝合破口减少出血量，再行生物夹夹闭。（5）如止血方效果不满意，则需果断结扎无名静脉或纵劈胸骨直视下止血，以防造成严重后果。

按照我们的经验，由左侧肋弓下操作孔置入针持缝线或者生物夹施夹器，进行无名静脉损伤的止血治疗，效果确切，安全，可行。但也需术者根据术中情况灵活运用，把握指征，避免不良后果。同时由于患者随访期不长，其远期效果也有待观察。

【参考文献】

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