微创引流结合无创动态颅内压监测在颅内血肿合并脑疝前期病人中的应用研究

微创引流结合无创动态颅内压监测在颅内血肿合并脑疝前期病人中的应用研究

周旭文１郑桂华２黄曼芬１郑烈辉２许成勇１刘俊彰１

周旭文１郑桂华２黄曼芬１郑烈辉２许成勇１刘俊彰１张业金１１．广东省揭阳市中医院广东揭阳５２２０００;２．广东省揭阳市人民医院广东揭阳５２２０００专题名称:社会发展领域项目,项目计划编号:２０１３０３０４作者简介:周旭文,(１９７１年—),男,广东省揭阳市榕城区人,本科,神经外科副主任医师,主要从事神经外科临床、科研和教学工作.

【摘要】目的探讨微创引流结合无创动态颅内压监测在颅内血肿合并脑疝前期病人中的应用,为临床治疗提供参考.方法选取２０１３年１２月至２０１５年６月在我院收治的５０例颅内血肿合并脑疝前期病人,按照简单随机方法将患者分成观察组及对照组,各２５例,分别接受微创引流治疗结合无创动态颅内压监测和微创引流治疗,观察治疗效果.结果与对照组患者相比,观察组患者的近期疗效更好,对比分析后,具有统计学差异(Z＝６．４９３,P＜０．０５).与对照组患者相比,观察组患者的远期疗效更好,对比分析后,具有统计学差异(Z＝６．０２９,P＜０．０５).与对照组患者相比,观察组患者的颅内平均血肿量为５０．１±１７．１,对比分析后,不具有统计学差异(t＝１．０２５,P＜０．０５).在GCS平均评分方面对比分析后,差异有统计学意义(t＝６．１２５,P＜０．０５).１１例患者出现颅内压突然上升超过４０mmHg,均获得后续治疗,预后良好.结论实时准确监测颅内压的动态变化,及时发现脑疝的前期变化,选择合适的病例,给予实施微创引流处理,为颅内血肿合并脑疝前期病人提供早期干预脑疝发生的科学治疗依据.【关键字】微创引流;无创动态颅内压监测;颅内血肿合并脑疝前期【中图分类号】R４５４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６１５－０２

各种原因引起的颅内血肿是临床上最常见最严重的继发性病变,很多是急重症,很多病情发展迅速,很快恶化,常继发脑疝.脑疝是导致病人残疾和死亡的重要因素,颅内压越高,脑组织受压时间越长,可能导致病人治疗后重度残疾或死亡[１,２].因此,在脑疝发生前对血肿及早实施早期干预措施、杜绝脑疝发生、对神经功能的恢复及抢救生命尤其重要.为此,本文应用微创引流技术结合无创动态颅内压监测对颅内血肿合并脑疝前期病人的早期干预治疗,现报告如下:

１一般资料选取２０１３年１２月至２０１５年６月在我院收治的５０例颅内血肿合并脑疝前期病人.纳入标准如下[３,４]:(１)高血压性脑出血:脑叶出血、基底节区出血不少于３０mL,小脑出血、丘脑出血不少于１０mL,出血量不足但具有严重神经功能障碍.(２)外伤性颅内血肿:急性硬膜外、硬膜下血肿的幕下血肿不少于１０mL,幕上血肿不少于３０mL,患者在短时间内未发生脑疝,颅脑损伤合并出现脑室出血患者.排除颅内动脉瘤、肿瘤出血、脑疝晚期等.按照简单随机方法将患者分成观察组及对照组,各２５例.在观察组患者中,男１３例,女１２例.年龄分布为４２~７０岁,平均年龄为(５９．５±９．３)岁.一侧瞳孔散大１８例,双侧瞳孔散大７例.在对照组患者中,男１３例,女１２例.年龄分布为４５~６５岁,平均年龄为(５８．１±８．９)岁.一侧瞳孔散大１６例,双侧瞳孔散大９例.对两组患者的年龄、性别等一般资料对比分析后,差异无统计学意义(P＞０．０５).１．２方法两组患者均先根据头颅CT显示的出血部位,以出血量最多和接近颅骨最小距离作为靶点,确定穿刺点,注意避开脑部重要动脉以及大脑皮层重要功能区.经常规消毒后,对穿刺点部位进行局麻之后,将YL－１型颅内血肿粉碎穿刺针钻入,选择适当长度的穿刺针插入,当进到硬脑膜后,抽吸血肿,以３－５mL的生理盐水进行合适的力度将其快速推注,并进行回抽,第一次抽吸时吸出的血液量约为总量的２０％~４０％,根据残余血量用生理盐水等量反复交换,将含尿激酶１００００－５００００U生理盐水注射入血肿部位,闭管４h后进行引流,保持引流管通畅状态.对于脑室出血、急性硬膜下出血、特殊部位的硬膜外出血及脑出血量较大的患者应尽早手术,中等量脑出血的最佳手术时间窗为发病后６~１２h内,但对于血压明显偏高或波动明显的患者,如果其脑中线移位较小,可在有效控制血压、稳定内环境后,在_______６~２４h内再行手术治疗.观察组在微创引流治疗的基础上结合无创动态颅内压监测,患者应用NIP－２１０型闪光视觉诱发电位(FVEP)无创动态颅内压监测仪严密监控,将眼罩贴于眼眶,银盘葵状电极分别放置在枕骨粗隆３cm左右,两侧旁开１．５cm,接地电极置于眉间.颅内压监测方法为:据监护仪上颅内压数值的变化,判断病情变化,从而决定是否调整治疗方案,将颅内压分成四级.(１)正常:患者的颅内压力为５－１５mmHg.(２)轻度增高:患者的颅内压力１６－２０mmHg;(３)中度增高:患者的颅内压力为２１－４０mmHg;(４)重度增高:患者的颅内压力超过４０mmHg[５].患者的颅内压力超过２０mmHg时,需要处理颅内压,具体如下:(１)ICP＜１５mmHg,仅以常规方式见治疗.(２)颅内压在１５－２５mmHg内,采取常规治疗,若ICP突然增加５－１０mmHg,且超过１０分钟后,立即给予甘露醇１２５mL快速静滴降低颅内压.(３)颅内压在２５－３５mmHg范围内,此阶段多处于水肿高峰期,常规以脱水剂治疗,此时病情多变,颅内压较高,若ICP突然增加５－１０mmHg,且超过１０分钟后,立即给予甘露醇１２５mL快速静滴降低颅内压,以速尿２０mg进行静脉注射.(４)颅内压在３５－４５mmHg范围内,若ICP突然增加５－１０mmhg,且超过１０分钟时,不仅需要给予甘露醇１２５mL快速静滴,以速尿２０mg进行静脉注射,还需通过监控血肿大小、颅内压变化等方面判断是否采取合适的手术措施进行治疗.１．３观察指标对患者的近期与远期疗效进行分析,抢救存活率及引流前后格拉斯哥GCS评分变化.１．４疗效标准近期疗效评价标准:治疗１个月后,以GOS表对患者的近期疗效进行分析,具体如下:５分:优,患者良好恢复,可以正常生活,或有轻度的神经障碍.４分:良,患者为轻度病残情况,生活可以自理,能在保护下工作.３分:中,患者为重度病残,意识较清楚,残疾但生活难以自理需要人照顾.２分:差,患者植物生存,仅有最小反应(如睡眠/清醒周期,眼睛能睁开).１分:患者死亡.远期疗效评价标准:治疗３个月后,以ADL(日常生活能力)分级法量表评定患者远期疗效.I级:无明显残留症状及体征,日常生活完全正常.Ⅱ级:部分残留功能缺损,但可自理日常生活.Ⅲ级:日常生活不能完全自理,需他人扶持帮助;Ⅳ级:日常生活完全不能自理,意识清楚.V级:植物生存状态.

１．５统计学方法以SPSS１４．０软件进行统计学分析,采用t、X２检验,若P＜０．０５,差异有统计学意义,P＞０．０５,差异无统计学意义.

２结果

２．１两组患者的近期疗效对比分析与对照组患者相比,观察组患者的近期疗效更好,对比分析后,具有统计学差异(Z＝６．４９３,P＜０．０５),见表１.２．４报警阈值与微创引流抢救存活率观察组患者的颅内压监测时间７－１２天,平均时间为(９．６±３．２)天.１１例患者的颅内压在３５－４５mmHg范围内,上升超过５－１０mmHg,微创引流时颅内压均超过４０mmHg.８例患者颅内出血,中线移位,可采取血肿清除术联合去骨瓣减压手术进行治疗.２例患者出现大面积脑梗死,采取单纯去骨瓣减压手术进行治疗.１例患者出现呼吸道梗阻,颅内压超过４０mmHg,经过合理的治疗后,成功手术.

３讨论

近年来,微创技术在术科领域广泛应用,并以损伤小、恢复快、并发症少在临床实践中得到充分体现.微创引流术在神经外科中应用,可以尽早的清除血肿、减轻了脑水肿、平缓降低了颅内压,避免发生脑疝,促进脑功能的尽早恢复,较好改善预后,降低致残率和病死率,且损伤小、及早引流解除压迫、简便有效、费用低、并发症少、无颅骨缺损,有效防止脑疝形成.颅内压(ICP)增高是神经外科疾病常见的病理过程,是病情危重甚至死亡常见的原因之一.颅内压(ICP)的监测能在脑疝出现前就提示ICP明显增高,能为抢救治疗脑疝争取宝贵时间[６].颅内压(ICP)水平是判断颅脑疾病及继发性病变(如颅内血肿)的重要标志.颅内压监测是目前效果最为肯定、敏感性最强的预警方式.对颅内血肿病人在常规治疗基础上应尽早行动态无创颅内压(ICP)监测.将神经外科微创引流技术与无创的动态颅内压的监测相结合在一起,对颅内血肿合并脑疝前期病人的早期干预治疗的研究必将大大提高治疗效果,有效促进脑功能的尽早恢复,降低致残率、重残率和病死率.在本次研究中,观察组患者中,１１例患者出现颅内压突然上升超过４０mmHg,这表明颅内压监测是反映颅内压力最直接和最及时可靠的方法.ICP＞４０mmHg是脑功能损害的危险阈值,在国内外已得到广泛认可.一般认为:ICP低于４０mmHg时预后良好,ICP持续高于４０mmHg,病死率可高达９０％,ICP持续＞５０~６０mmHg时,其病死率几乎接近１００％.因此,提高预后应力争将颅内压控制在４０mmHg以下.颅内压监测可第一时间发现ICP增高,避免了单纯依靠临床症状体征或CT复查来判断颅内压情况而导致的治疗延误,从而改善预后.当患者采取微创治疗颅内血肿时,对于脑室出血、急性硬膜下出血、特殊部位的硬膜外出血及脑出血量较大的患者应尽早手术,中等量脑出血的最佳手术时间窗为发病后６~１２h内,但对于血压明显偏高或波动明显的患者,如果其脑中线移位较小,可在有效控制血压、稳定内环境后,在６~２４h内再行手术治疗[７].综上所述,实时准确监测颅内压的动态变化,及时发现脑疝的前期变化,选择合适的病例,给予实施微创引流处理,为颅内血肿合并脑疝前期病人提供早期干预脑疝发生的科学治疗依据.参考文献[１]么宪伟,陆兵勋,潘速跃,等．无创颅压监测临床研究及指导高颅压治疗的意义[J]．中国医学物理学杂志,２００４,２１(５):２９１－２９３．[２]季忠,彭承琳．颅内压无创检测分析方法及其实现?[J]．仪器仪表学报,２０１２,３３(２):４５７－４６２．[３]王蓥梅,吴敬湘．微创治疗颅内血肿[J]．中国医药指南,２０１３,１１(５):２１３－２１４．[４]周青,徐如祥,刘策,等．无创颅内压监测仪在颅脑损伤中的应用[J]．中华神经医学杂志,２００７,６(６):６３４－６３７．[５]张艳军,孙海波,薛维华,等．高血压脑出血最佳微创手术时机[J][J]．中国临床神经外科杂志,２０１３,１８(３):１７８－１８０．[６]程巍．早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血６６例临床研究[J]．河南外科学杂志,２０１２,１８(４):４８－４９．[７]钟良,钟有安,肖开敏．颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究概况[J]．广西医学,２０１３(３):３６２－３６４．