结缔组织病合并间质性肺炎48例临床分析

结缔组织病合并间质性肺炎48例临床分析

张婷1，曹琦2*，周磊1，高泉1

1南京医科大学附属常州市第二人民医院风湿免疫科江苏省常州市，213003

2南京医科大学附属常州市第二人民医院呼吸内科江苏省常州市，213003

*通讯作者

[摘要]目的：探讨结缔组织病合并间质性肺炎的临床特点。方法：回顾性分析了2011年1月-2015年8月我院呼吸内科及风湿免疫科收治的结缔组织病合并间质性肺炎患者的临床资料。结果：共纳入48例患者，其中系统性红斑狼疮21例（43.75%）、类风湿关节炎12例（25%）、多发性肌炎/皮肌炎10例（20.83%），干燥综合征5例（10.42%），临床主要表现为咳嗽、活动后气急、发热，X线/CT检查均有双肺弥漫性间质性病变，患者接受糖皮质激素治疗和/或免疫抑制剂治疗后，总有效率为72.92%，病死率为18.75%。结论：结缔组织病合并间质性肺炎发病率致死率较高，早期确诊和治疗具有重要意义；同时，激素和/或免疫抑制剂是有效的治疗手段，具有临床推广意义。

[关键词]结缔组织病；间质性肺炎；糖皮质激素；免疫抑制剂

结缔组织病是一组侵犯全身结缔组织的多系统疾病，结缔组织病有许多具体类型，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、系统性硬化症(SSc)、干燥综合征(pSS)、多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)、混合性结缔组织病(MCTD)、脊柱关节病(SpA)等。以上各种CTD均可并发间质性肺炎，称为结缔组织病相关间质性肺炎（CTD-IP）。CTD-IP也是严重威胁患者生命的高发病率高致死率疾病，是CTD急性期死亡的重要原因之一。间质性肺炎（IP）既可以是CTD的首发表现，也可为CTD的远期并发症．结缔组织病合并间质性肺炎已成为研究的热点。本研究对在本院呼吸内科及风湿免疫科的48例结缔组织病合并间质性肺炎患者的临床症状和体征、影像学检查、实验室检查和治疗方法等临床资料进行回顾性分析，旨在为临床诊治提供参考，报告如下：

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年1月-2015年8月我院呼吸内科、风湿免疫科收治的结缔组织病合并间质性肺炎患者，间质性肺炎的诊断符合：2002年ATS和ERS发布的间质性性肺炎标准和国内的2002年特发性肺(间质)纤维化(IPF)诊断和治疗指南(草案)[1、2]。其中其中系统性红斑狼疮21例（43.75%）、类风湿关节炎12例（25%）、多发性肌炎/皮肌炎10例（20.83%），干燥综合征5例（10.42%）。此外，排除糖尿病、高血压等慢性疾病以及肝、肾功能性或器质性疾病患者。所有患者均进行胸部CT、肺功能、血常规、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶、自身抗体系列、中性粒细胞胞浆抗体、免疫球蛋白、补体、血沉。受试者均知情同意。

1.2方法收集所有患者的基本资料，包括：基础疾病、临床症状和体征、用药情况、辅助检查结果、住院时间等。然后，运用相关统计软件进行资料的统计与分析。

1.3观察指标根据临床症状、体征、肺功能、其他实验室和影像学检查，将临床疗效评定为四种结局。（1）有效：症状和体征完全消失，影像学检查显示肺部病变明显吸收或完全吸收，实验室指标恢复正常；（2）显效：症状和体征好转，影像学检查显示肺部病变吸收或无明显恶化，实验室指标有所改善；（3）恶化：症状和体征持续或恶化，影像学检查和实验室指标无改善；（4）死亡。总有效率＝［（有效＋显效）/总人数］%。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用确切率法；计量资料以（±S）表示，两组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况：48例患者中年龄最大的75岁，年龄最小的24岁，平均年龄(41．6±16．8)岁．其中，所有患者中女性32例(66.7%)，男性患者12例(25%)．平均病程(3.5±1.2)年，最长病程7年，目前仍存活，最短病程1周。

2.2临床症状和体征：咳嗽45例（93.75%）（干咳为主），发热19例（39.58%），皮疹16例(41．O%)，活动后气急15例(31.25%)，乏力17例(35.42%)，关节痛32例(66．7%)．发绀22例（45.83%），肺部听诊两侧肺底部吸气末爆裂音（Velcro啰音）40例（83.33%）。患者从出现呼吸系统首发症状到确诊间质性肺炎的时间为2-10天，平均5.45±2.35天。

2.3影像学检查：（1）X线胸片检查：小斑片状阴影，双肺纹理粗重，短期进展快，双肺呈弥漫性病变，其中斑片状阴影22例，结节状阴影11例，呈毛玻璃状阴影14例，大片浸润阴影11例。（2）胸部CT检查：纹理粗乱，双肺弥漫性病变，其中毛玻璃状阴影20例，纤维条索、网格状影12例，蜂窝状12例，片状阴影21例。

2.4肺功能：48例患者中有29例(60.42%)行肺功能检查。FVC%预计值平均值75%±11.2%)，FEV1%预计值平均值(81.2%±13%)，FEV1/FVC平均值(84.3±5.6%)。DLCO%预计值（54.2±15.9%）根据中华医学会风湿病学分会指南判断各例患者原发CTD疾病的活动度，经t检验，上述4肺功能指标与疾病活动度均无相关性(P>0．05)，见表1。

2.5实验室检查和血气分析：血气分析显示部分氧分压低于70mmHg（吸氧后），存在不同程度的低氧血症和（或）二氧化碳潴留。血常规中白细胞和中性粒细胞都要不同程度升高；48例患者中10例肝功能ALT、AST异常。自身抗体均为各结缔组织病的较特异抗原。

2.6治疗和预后：住院后即予足量激素(相当于泼尼松1-1.5mg/Kg?d)的患者有22例(45.83%)，入院后予中等剂量激素(相当于泼尼0.5-1mg/Kg?d)的患者有12例(25%)，使用足量激素与否与患者原发病情活动度相关(P<0.05)，见表2。有22例(45.83%)患者应用免疫抑制剂，环磷酰胺(CTX)14例(28.17%)，骁悉3例(6.25%)，来氟米特2例(4.17%)。有20例(48．7%)患者于住院治疗过程中予抗生素抗感染治疗。予N-乙酰半胱氨酸治疗的患者有20例(41.67%)24例患者治疗有效，15例显效，7例恶化，2例死亡；总有效率为81.25%，病死率为4.17%。

表1CTD活动与肺功能指标

(P<0．05)，病情活动与激素用量相关

3讨论

结缔组织病是一组以自身结缔组织损害为特点的自身免疫性疾病，可累及多个器官和系统；其中肺部并发症的患病率较高，结缔组织病相关间质性肺炎作为一种高致病高致死率的疾病越来越得到研究者的重视．CTD-IP与其他类型IIPs在临床表现、胸部影像学、病理特征上有很多相似之处，并且往往在诊断CTD前已有肺部表现，首诊于呼吸科的患者容易被忽视CTD的存在，因此加强对CTD-IP的研究认识在临床中具有重要意义。

影像学异常是诊断原发性或继发性间质性肺炎的主要手段，X线胸片易发生遮挡和影像重叠，疾病早期检出率较低，不利于疾病的诊断，高分辨肺ＣＴ可弥补，高分辨ＣＴ中的磨玻璃样变已不是急性病变，需要联合肺功能等其他检查来综合判断疾病进程。本研究患者进行X线胸片和肺高分辨CT检查，最常见的CTD-IP病理类型为非特异性间质性肺炎(NSIP)．典型的肺部表现为：在下肺分布为主的、对称的网格影，牵拉性支气管扩张和肺容积减少；病灶分布广泛且以近胸膜区域居多；毛玻璃影在一半的患者肺部HRCT中可见，而实变和蜂窝影少见［3］。据报道，肺功能检测对于评价结缔组织病合并急性间质性肺疾病的范围和进展程度上具有重要意义。有研究表明，一氧化碳弥散量（DLCO）和用力肺活量（FVC）可以用于判断限制性通气功能障碍的严重程度。

如何治疗结缔组织病合并间质性肺炎是临床上迫切需要解决的问题；早期的治疗对于疾病的临床疗效和预后都要重要影响。治疗效果的好坏很大程度基于对疾病早期特征的快速评估，所以需要依靠影像学、肺功能以及组织病理学检查。结缔组织病合并间质性肺炎患者早期主要是接受糖皮质激素治疗和／或免疫抑制剂治疗，糖皮质激素单独或联合免疫抑制剂可减轻肺泡炎症，明显改善肺功能；但是糖皮质激素治疗会带来一些不良反应，对于是否会提高生存率，结果尚有争论，需要更大样本的研究。有一部分CTD-IP患者对糖皮质激素反应不佳，特别是病理表现为UIP的患者．对于糖皮质激素反应不佳患者，有报道联合应用免疫抑制剂环磷酰胺、环孢素A等有效，但大多数为病例报道，缺乏更大规模的随机双盲对照前瞻性研究［4］。本组患者有22例在住院过程中使用足量激素治疗，且与病情活动度相关．同时，也有22例患者使用免疫制剂，环磷酰胺占将近半数，其联合糖皮质激素对结缔组织病及其相关的间质性肺炎治疗均有效。本研究回顾分析了48例结缔组织病合并间质性肺炎患者临床症状和体征、影像学检查、实验室检查和治疗方法，研究了CTD活动与CTD相关继发性间质性肺炎的肺功能，激素治疗的相关性，为CTD-IP的诊断和治疗提供一定的理论基础。

参考文献

3.中华医学会呼吸病学分会．特发性肺(问质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J]。中华结核和呼吸杂志，2002，25(7)：3．

4.张德平,康健.结缔组织病相关性间质性肺炎与特发性间质性肺炎的鉴别[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(7):532-534

5.Ahuja,J.,etal.ImagingofPulmonaryManifestationsofConnectiveTissueDiseases.[J]RadiolClinNorthAm54(6):1015-1031.

6.Demoruelle,M.K.,etal.Connectivetissuedisease-relatedinterstitiallungdisease.[J]BestPractResClinRheumatol30(1):39-52.