分割法快速电切中叶显著增生前列腺65例临床分析

分割法快速电切中叶显著增生前列腺65例临床分析

蔡畅青黄惠玲赖在弛范翰共

蔡畅青黄惠玲赖在弛范翰共（广东省汕尾市逸挥基金医院广东汕尾516600）

【摘要】目的探讨通过经尿道分割法快速切除显著增生的前列腺中叶，使手术耐受性相对较差的患者也能获得较为满意的疗效。方法回顾2006年以来对本院65例采取分割法快速切除其显著增生的前列腺中叶的患者的资料，从手术耐受性、前列腺体积、手术时间、IPSS改善和术后并发症方面进行分析。结果所有65例手术耐受性较差的患者均顺利完成手术，前列腺平均体积72.3（52.2～88.5）ml，手术平均时间42（25～65）min，IPSS术前21.6（14～27）术后改善为9.4（7～16），无严重并发症出现。结论采取分割法快速切除显著增生的前列腺中叶可以使手术耐受性较差的患者较为安全地获得相对满意的疗效。

【关键词】分割法快速切除前列腺中叶

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0124-02

在临床实践中，并非所有的前列腺增生患者都能有良好的手术耐受性接受经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate,TURP）治疗，常见有相当比例的患者同时合并有较为严重的心血管、肺、脑等疾患，这些疾病的存在大大增大了患者的手术风险，特别是前列腺体积大，切割时间长，手术出血多时。而部分患者尿道梗阻十分严重，转用较为安全的药物治疗往往难以获得明显改善。回顾我院自2006年以来对这类手术耐受性较差的患者选择其中65例以前列腺中叶显著增生为其主要尿道梗阻因素的病例，采用分割法快速切除前列腺中叶，分析报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组65例，平均年龄73.3岁(65～84岁)，排尿困难病史平均为48月（6月～15年），术前IPSS评分平均为21.6(14～27)，术前检查均发现合并有较为严重之心血管、肺、脑等疾患。入院后予口服非那雄胺一周以上（部分患者入院前长期自服非那雄胺及其它药物），抽血查PSA后进行直肠指检（DRE）,使用经腹B超测量前列腺体积平均为72.3ml（52.2～88.5），平均残余尿为160ml（0～900）。局麻下经尿道膀胱镜检查发现前列腺中叶显著增生，中叶腺体凸入膀胱腔内。

血清PSA平均为4.13ng/L（1.31～9.75），＞4ng/L者16例（24.6%）。所有病例DRE均未发现前列腺硬结，未作前列腺穿刺活检。

合并反复尿潴留者38例（58.5%），合并泌尿系感染者16例（24.6%），合并梗阻性肾功能不全者6例（9.2%），合并膀胱结石者5例（7.7%）。55例（84.6%）入院前或入院初已留置导尿管。肾功能不全者尿管引流至血肌酐基本稳定；泌尿系感染者做中段尿细菌培养+药敏试验，并予抗生素治疗。

所有病例均患有不同程度高血压病、慢支肺气肿、哮喘、糖尿病，或有心肌梗塞、脑梗塞等病史，术前完善相关检查，如心肌酶、心脏彩超、头部CT等，请内科会诊将相关病情控制稳定，心肌梗塞及脑梗塞均已经稳定半年以上，服用阿斯匹林者术前至少停用一周。

二、手术适应症

参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的“前列腺增生诊断治疗指南”确定。

三、手术方法

采用腰硬联合麻醉，Stryker单极被动式30°电切镜，27F外鞘，5%葡萄糖液或4%甘露醇液连续冲洗。电切功率设140～180W，电凝功率设55～65W，冲洗液平面距膀胱高度为80～100cm。直视下进镜，尿道外口狭窄者行尿道扩张或者尿道外口切开，观察尿道外括约肌、精阜、前列腺、膀胱壁、输尿管嵴、输尿管口。中叶增生显著的前列腺其中叶往往呈球状隆起，并凸入膀胱腔内，其两侧叶一般增生不甚严重，中叶与侧叶交界处（4、5点钟～7、8点钟）往往下凹，形成明显分界，在精阜处观察膀胱见增生隆起的中叶完全遮挡视野。从中叶、侧叶交界下凹处开始切割，直接切成一条沟，切至前列腺包膜处，腺体较长时结合拖刀切割，两侧切至精阜近端处会师，若视野良好，可适当沿前列腺包膜平面向中叶中线方向剜割几刀，一般数刀之后中叶与两侧叶即被两条切割沟隔断。从中叶近端开始，快速大块地切割前列腺中叶，只要视野存在，不必刻意止血，直至参照之前切好的前列腺包膜平面，至此前列腺中叶即已切除。前列腺侧叶及12点处简单切割数刀，不求切至前列腺包膜，仅为配合修整创面所需，前列腺尖部处摆动镜体做弧形剜割，将创面仔细止血，从精阜远端处观察可见尖部处呈一开阔的圆孔，可以看至膀胱。清理前列腺碎块后留置22F三腔气囊导尿管，用生理盐水持续膀胱冲洗。术中酌情使用小剂量速尿，无输血，术后常规检查血常规、血糖、电解质，服用非那雄胺≥1个月，半年左右作IPSS评分。

四、合并膀胱结石的处理

5例合并膀胱结石者结石总体积不大，与前列腺同期处理，先用腔镜气压弹道碎石清除结石，随后换镜电切前列腺。

结果

手术平均时间42（25～65）min，手术出血量不多，没有术中或术后早期因失血过多需要输血情况出现。无电切综合征发生，11例术后泌尿系感染较重者经联用敏感抗生素后满意控制，术后6～9天拔除导尿管，全部病例均排尿通畅，无尿失禁，无再出血。术后病理报告均为前列腺增生。合并的心血管、肺、脑疾患继续按内科方案治疗，住院期间没有突然加重情况发生。所有患者均为当地人，出院后随访6～24月，术后半年IPSS为9.4（7～16）。随诊期间没有出现因排尿困难就诊的情况。

讨论

TURP是众所周知的外科手术治疗前列腺增生症的金标准，但对于一些合并有心血管、肺、脑等疾患的患者，其手术耐受性较差，显著增生的前列腺中叶导致切割量大，若按照常规方法行TURP，往往手术时间较长，麻醉时间久，出血量相对较多，这对于本身手术耐受性较差的患者增加了风险性，如休克、电切综合征、下肢静脉血栓形成，或术中术后出现原有内科疾患突然加重等。若放弃手术仅作药物治疗，往往难以有效缓解下尿路梗阻症状。在欠发达城市，医疗条件较为落后，可供选择的余地不是很大。选择一些适合的病例采用本法处理，虽然不能干净切除所有前列腺组织，但实际上是根据现有医疗条件在疗效与风险之间作出的合理取舍。

在本组病例中，造成其下尿路梗阻的最主要因素是前列腺中叶，且体积均较大，手术最主要的切除对象当然也是中叶。采用本法切割，前列腺中叶的血供受到破坏，故大块快速切割中叶时出血并不多。手术平均时间42min，若作整个前列腺完整地切割，往往需耗时多一倍左右，对于手术耐受性好的患者，大体不会有明显影响，即使出现了出血多、电切综合症等并发症也较容易纠正过来。本组病例没有出现严重的并发症，与操作时间相对较短，术中出血少，前列腺包膜没有切穿有很大关系。

TURP治疗前列腺增生症的效果是确切的，本组病例IPSS术前21.6降至术后半年IPSS9.4，效果也是确切的。更远期的疗效仍有待更进一步的观察。

手术体会

在镜下观察这样的前列腺腺体往往看起来很“巨大”，容易影响TURP初学者的信心。操作开始分割前列腺中叶，定出切割平面这一步骤应由操作熟练者施行，一般耗时5～10min即可完成，若有出血点随手电凝止血。快速大块切除前列腺中叶这一步骤可让初学者体验，助其建立信心，一般耗时在5～15min。切割前列腺尖部及修整创面也由熟练者施行，尽量将尖部处修整成圆孔状，一般耗时10～15min。适当调整电切、电凝功率，以切割的创面外观偏黄较为合适，偏白则容易出血，需加大功率，偏黑则容易脱痂出血，需减少功率。只要视野存在，尽可能长冲程稳定地拉动电极，以求能高效率地切割并使创面平整，熟练地掌握拖刀切割与弧行切割技巧有助于手术顺利完成既定目标。

有时凸入膀胱的前列腺中叶十分贴近输尿管口，切至附近时可先用电极稍稍勾起腺体使其离开输尿管口，再踩开关切割。膀胱颈处要切割平整，不能有明显隆起。

切割完毕后创面要尽量止血彻底，使膀胱冲洗液尽可能清些，其一是术后可以早些停止膀胱冲洗；其二是提防术后早期出现内科疾患突然加重需要大剂量使用抗凝药时，手术创面的出血相对少些。

由于患者手术耐受性较差，术中要密切注意血压、心率、血氧及意识状态，若出现明显异常宁可中止手术也不宜强行继续操作。天气寒冷时，要注意采取保暖措施。术后除按TURP术后常规处理，尚需注意观察合并的内科疾患相关的症状、体征变化，有时要一并监测相关的化验项目及影像学检查。

综上所述，对于一些前列腺中叶显著增生而又因合并较严重心血管、肺、脑等疾患导致手术耐受性较差的患者，采用本文方法处理，可以相对安全地解除其下尿路梗阻，在为类似患者术前设计手术方式时，也可作为选择之一。当然，由于本文方法并没有完整切除前列腺，远期疗效如何有待以后收集资料分析。

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