一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合治疗颈椎结核２１例分析

一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合治疗颈椎结核２１例分析

王罡陈勇秦玉荣刘大凯杨茂伟

王罡陈勇秦玉荣刘大凯杨茂伟

大连市第二人民医院骨科辽宁大连１１６００１

【摘要】目的探讨一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合治疗颈椎结核的临床疗效.方法我院自２００６年１月至２０１４年１月对２１例颈椎结核患者行一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合手术治疗.术前、术后对疼痛程度(VAS评分)、脊髓功能(JOA评分)、Cobb角、骨融合时间进行评价.结果术后所有患者神经症状明显改善,颈痛基本消失.末次JOA评分(２５．３±２．７)分,较之术前的(８．６±６．１)分获得明显改善,末次JOA总优良率为７６．０％(１６/２１).末次随访VAS评分(３．１±０．１)分,与术前(７．６±０．５)分比较,有统计学差异.患者术后下颈段后凸畸形明显改善,局部后凸Cobb角由术前(２９．９±６．２)°改善至术后(７．７±３．１)°,有统计学差异.末次随访(８．６±４．４)°与术后比较,无统计学差异.植骨融合时间平均９．２个月.结论一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合治疗颈椎结核可取得早期缓解疼痛、纠正Cobb角、早期解除脊髓压迫、改善脊髓功能的良好疗效.【关键词】颈椎结核手术一期前路【中图分类号】R５２９．２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４１８－０２

颈椎结核易破坏椎体,导致后凸畸形局部疼痛,脊髓神经根压迫[１]正规化疗、系统保守治疗可有效治疗颈椎结核,但对于椎体严重破坏,局部畸形疼痛,较大脓肿形成甚至脊髓神经根压迫者,手术治疗可更好地纠正畸形,缓解疼痛,改善神经功能.我院对２１例颈椎结核患者采用一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合治疗,疗效满意,总结如下.１资料与方法

１．１一般资料我科自２００６年１月至２０１４年１月对２１例颈椎结核患者进行一期前路病灶清除、钛网椎间植骨融合手术治疗,其中男６例,女１５例,年龄２５~７６岁,平均年龄(４６．０±３．２)岁.上颈椎结核(C１~２)２例,下颈椎结核(C３~７)１９例;有１６例合并脊髓功能障碍,按美国脊柱损伤协会(ASIA)?脊髓损伤神经学分类标准?评估分级,A级３例,B级１２例,C级１例.患者术前均行CT和MRI检查,明确病灶均有死骨和脓肿形成.１９例患者有低热、盗汗等结核中毒症状,提示处于活动期.纳入标准:(１)符合颈椎结核诊断标准.(２)符合脊柱结核手术指征:①出现脊髓受压症者;②非手术疗法无效,包括骨质破坏寒性脓肿,伴有死骨及窦道形成,病灶小但长期药物治疗病灶无缩小;③其他:伴有椎体不稳及ESR偏高,需行患椎融合术,后凸畸形明显、影响外观及功能.(３)签署治疗知情同意书,愿意手术治疗.排除标准:(１)不符合纳入标准者.(２)脊柱结核手术禁忌证:①危重患者难以忍受麻醉及手术患者;②活动期:伴有肺部等部位活动性肺结核病灶未能被控制者.(３)结核病耐药、抗结核治疗有效性不能明确者.(４)有精神疾病不能配合手术治疗者.符合其中一项者即予排除.１．２术前准备

１．２．１术前均给予颈部制动,有颈椎明显后凸畸形者行颈椎牵引,注密切观察神经功能.１．２．２全身支持治疗:注意休息,摄入足够蛋白质和维生素,必要时输血.１．２．３抗结核药物治疗:术前２－４周四联药物:异烟肼０．３g/d,利福平０．６g/d,乙胺丁醇０．７５g/d,吡嗪酰胺０．７５g/d.结核中毒症状减轻,体温＜３７．５°C,ESR＜５０mm/h,Hb＞１００g/L可行手术.如神经功能障碍进行性加重可尽早或急诊手术[２].１．３手术方式患者均采用全麻,取右侧颈前内侧入路,于颈动脉鞘与脏鞘间隙进入,显露病变部位,彻底清除脓液,肉芽,干酪样物质,死骨,间盘组织,去除硬化骨,直至肉眼见骨面渗血,修整椎体间植骨床,以双氧水和生理盐水冲洗浸泡,局部放置链霉素１g.对有后凸畸形者,可适当撑开,恢复至正常高度及生理曲度,病损处安放合适钛网內植自体髂骨,再于相应节段安放颈前钛板固定.１．４术后处理常规生命体征监护,全身支持治疗:预防感染,营养支持,纠正贫血低蛋白;术后继续正规抗结核治疗１２－１８个月,颈托保护活动３个月.

１．５术后随访３个月内每月定期检测血常规,C－反应蛋白,红细胞沉降率,肝肾功能.术后３,６,９,１２个月及每一年定期门诊复查X片,三维CT重建.１．６疗效评价１．６．１疼痛评价:采用视觉模拟评分(VAS).１．６．２脊髓功能评价:采用JOA评分.１．６．３Cobb角测量:颈椎侧位X片测量病变节段Cobb角:取病变节段上位椎体上终板与病变节段下位椎体下终板连线相交所夹的角即为Cobb角.１．６．４骨融合评价:明确的骨小梁通过植骨区;无进一步矫正角度丢失;无植骨吸收;CT三维重建提示融合.１．６．５脊柱结核治愈判定:结核中毒症状消失,体温血沉正常,疼痛消失及窦道愈合;影像学检查脓肿消失或钙化,死骨吸收或替代;脊柱矫形后无丢失,移植骨与植骨床形成骨连接;恢复正常工作学习６个月仍能保持以上标准[３].

１．７统计学分析应用SPSS１７．０,配对t检验,评价末次随访时VAS评分、JOA评分、Cobb角与术前的差异.

２结果２．１一般结果所有２１例患者均获得随访１２－４８个月,平均２０个月,切口一期愈合,无局部窦道形成,术后平均３．５个月血沉恢复正常.植骨融合时间平均９．２个月(７－１１个月).神经症状明显改善,颈痛消失.末次随访JOA评分(２５．３±２．７)分,较术前(８．６±６．１)分获得明显改善,总优良率为７６．０％(１６/２１).末次随访VAS评分(３．１±０．１)分,较术前(７．６±０．５)明显改善.术后下颈段后凸畸形明显改善:局部后凸Cobb角由术前(２９．９±６．２)°改善至术后(７．７±３．１)°,有统计学差异.２．２并发症术中及围手术期无严重并发症,２例患者出现吞咽困难,１例患者出现短期声音嘶哑,对症治疗后均明显缓解.

３讨论抗结核化疗和营养支持对于早期无神经症状的颈椎结核患者有效,但仍有相当一部分患者需接受手术治疗[４].脊柱结核手术适应症包括[５]:脊髓受压伴神经功能障碍;脊柱稳定性破坏,椎间不稳;脊柱明显或进行性后凸畸形.神经根症状,脓肿,死骨,窦道是相对手术适应症.颈椎结核进行性发展形成的脓肿及后凸畸形可压迫脊髓神经根导致持续性颈痛,根性症状甚至四肢瘫;治疗延迟易形成后凸畸形,增加治疗难度[６].术前均需正规抗结核治疗２周以上,全身支持治疗.对伴有不全瘫或神经功能障碍进行性加重者,可尽早手术[７].颈椎前内侧入路在直视下彻底清除病灶,包括脓液干酪样物质,结核肉芽肿,死骨硬化骨;不要过于扩大切除,减少副损伤,减少对脊柱稳定性的影响[８].病灶清除后重建脊柱稳定性,包括cage或钛网植骨,恢复颈椎正常生理曲度并以前路钛板固定.综上所述,一期前路病灶清除,钛网椎间植骨融合治疗结核颈椎是一种安全有效的方法,可早期缓解疼痛、纠正Cobb角、早期解除脊髓压迫、改善脊髓功能,疗效满意、确切.同时定期复查,术前术后正规抗结核化疗,全身支持治疗也是取得良好疗效避免结核发的关键因素.

参考文献[１]马建国.骨与关节结核的分类治疗[J]．中外健康文摘,２０１１,０８(２１)１７５[－１７６．２]金大地.脊柱结核诊疗原则及手术方式的选择[A]．第三届全国脊柱及骨关节结核病专题研讨会论文集,２００９,４３－４５．[３]鲍达,马远征,陈兴,等.钛网充填异体骨植骨在颈椎结核治疗中的应用[J]．中华外科杂志,２０１０,４８(０２)１１２－１１５．[４]Moon,MS,Moon,etc．Treatmentoftuberculosisofthecervicalspine:opＧerativeversusnonoperative．[J]．ClinicalOrthopaedicsandRelatedReＧ[search,２００７,４６０(０)６７－７７．５]钱邦平,邱勇,王斌,等.颈椎结核的手术适应证选择与疗效评价[J]．实用骨科杂志,２０１０,１６(０１)１１－１５．[６]王锡阳,周炳炎,李伟伟,等.脊柱结核手术治疗的并发症原因分析及防治[J]．中国脊柱脊髓杂志,２０１０,２０(１２)９９３－９９７．[７]付忠泉,李逸群,关宏刚,等.脊柱结核术后长期疗效影响因素分析[J]．广东医学,２０１１,３２(０６)７４１－７４４．[８]李宏伟,罗小波,鲍达.前路病灶清除植骨内固定治疗下颈椎结核的中期随访研究[J]．脊柱外科杂志,２０１２,１０(０２)９７－１００．