重症胰腺炎的治疗分析

重症胰腺炎的治疗分析

宋顺宇

宋顺宇（河南南阳医专第三附属医院外一科473125）

【摘要】目的探索手术治疗重症胰腺炎(severacutepancreatitis,SAP)在减少并发症，降低死亡率的新途径。方法将我院2000～2012年间治疗的SAP37例回顾性分析。结果本组手术病人23例，死亡6例，病死率34%死亡者均为重症Ⅱ级，非手术病人14例，死亡4例，死亡率28%。死亡4例均为重症Ⅱ级。结论SAP病人手术既清除坏死组织，又防止了坏死进一步发展，且引流通畅，疗效满意，可使再次手术的机会明显减少。

【关键词】普通外科学重症胰腺炎手术治疗

【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0215-02

随着对重症胰腺炎(severacutepancreatitis,SAP)病理进程认识的不断深入，有关SAP的治疗经历了一个由非手术、手术、“个体化治疗方案”的发展过程。但仍有部分病例非手术疗法不能凑效，仍需手术干预，我院自2000年以来共收治了37例SAP患者现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

我院2000～2012年间治疗的SAP37例，均经临床表现、生化检查，CT检查确诊，符合SAP诊断标准[1]，男22例，女15例，年龄在22～65岁之间。其中手术病人23例，死亡6例，病死率34%死亡者均为重症Ⅱ级，非手术病人14例，死亡4例，死亡率28%。死亡4例均为重症Ⅱ级。

1.2临床表现及实验室检查

1.2.1急性反映期主要由于血管活性物质、坏死组织释放的毒素等，造成患者血液动力学及全身血管动力学改变，导致机体处于应激状态为特征。此期胰腺病变不很严重，此时未合并感染，而此时手术可加剧内环境紊乱，增加腹腔感染及死亡的风险。所以此期不主张手术，大部分保守治疗可治愈。

1.2.2全身感染期SAP时肠粘膜屏障受损，肠道细菌移位引起继发感染，是病人死亡的最重要原因。初期为细菌感染，后合并真菌感染，一般认为只要胰腺出现坏死发生感染即行手术治疗，应注意感染并不是SAP手术治疗的绝对适应症。

1.2.3腹膜后残余感染期当SAP发病后病情趋于稳定而渡过急性反应期和全身感染期，仍存在不同程度的发热营养不良或全身状况不改善，有明显恶心、腹胀等消化道症状，出现腹部肿块或其表面皮肤水肿或皮下波动感，白细胞增高，出现不明原因的贫血、低蛋白血症等，一方面感染播散可以导致全身严重感染，另一方面感染可能致消化道穿孔和出血出现。一旦明确感染存在，必须积极手术引流，此期绝对有手术指征。

1.2实验室检查

血、尿淀粉酶持续增高，水电解质紊乱。

1.3治疗方法

重症Ⅰ级患者均行保守治疗，重症Ⅱ级患者或合并胰腺感染者行手术治疗。保守疗法包括胃肠减压，抑制胰液分泌，补充血容量，预防性应用抗生素及常规多器官检测和支持。手术方法为胰腺坏死组织清除，胰床松解，多管引流及胰腺充分冲洗。

2结果

本组手术病人23例，死亡6例，病死率34%死亡者均为重症Ⅱ级，非手术病人14例，死亡4例，死亡率28%。死亡4例均为重症Ⅱ级。

3讨论

自Hollender及Ranson提出对重症胰腺炎宜避免早期手术以来[2.3]，多数学者倾向于采用“个体化治疗方案”。我们在临床工作中亦观察到部分患者因某些原因未行手术却平稳度过急性期，住院时间也大大缩短。胰腺炎的胰腺病理改变于病情变化并非完全一致，无脏器功能损伤者，保守治疗效果较好，而患者年龄、一般健康状况及合并症等的不同，均会导致个体间病情的差异。由于重症胰腺炎伴有多种酶及生物活性物质的释放，可进而激活单核巨噬细胞产生多种炎性介质及细胞因子。其中肿瘤细胞坏死因子（TNF)的大量释放是引起器官功能损伤的主要因素，与病情的严重程度及死亡率密切相关[4]。故器官功能损伤一旦出现，及时清除坏死胰腺组织，防止TNF及其他细胞因子的产生当属必要。我们认为出现器官衰竭后应及早手术，以防止序贯发生MOF，失去治愈机会。针对胰腺感染病人，需行手术治疗，但因胰腺感染早期诊断较为困难，需多次穿刺诊断，创伤较大，因此行保守治疗而延误手术引起致命后果[5]。也有学者认为，一旦胰腺炎急性发病，病情不断加重，胰腺周围组织的坏死可以超越胰腺本身，远离胰腺的器官的损害可以超越胰腺的损害，甚至形成多器官衰竭而死亡。所以保护机体，安全度过炎症反应阶段，防止多器官衰竭，比早期手术松动胰床引流腹腔坏死组织更为重要。因为早期手术不但不能阻断急性胰腺炎的病理进程反而会加重全身的病理反应。实践证明胰腺的坏死组织是可以通过非手术的治疗而吸收、修复、机化，即使继发感染也是可能局限包裹，而行手术引流。对于SAP患者采取何种手术方式，应视引起SAP的病因和胰腺局部病理改变及全身情况而定。早期手术及中转手术，应以简单有效，充分引流，清除病灶。去除病因为基础原则，避免过分追去单一术式，或手术操作复杂化。择期手术则以彻底解决疾病为原则。

参考文献

[1]第四次全国胰腺疾病研讨会论文汇编.泰安：1992.1.

[2]HollenderLF,VayreP.Conceptionactuelledutraitementdespancreatitesaiguesgraves.JChir(Paris),1989,126:5.

[3]RansonJC.Theroleofsurgeryinthemanagementofacutepancreatitis.AnnSurg,1990,211:382.

[4]PohlmanTH.Endothelialcellsurfacefactorinducedinvitrobylipopolysachride.InterleukinIandtumornecrosisfactorincreaseneutrophilsadherencebyaWB18-dependntmechanism.JImmunol,1986,136:4548.

[5]MallangoniMA,ShallcrossJC,SeilerJG,etal.Factorscontributingoffataloutcomeofpancreaticabscess.AnnSurg,1996,203:605.