脑外伤后脑积水42例诊治体会

脑外伤后脑积水42例诊治体会

肖健齐

齐齐哈尔第一医院黑龙江齐齐哈尔161005

摘要：目的对外伤后脑积水患者手术治疗进行临床分析。方法回顾性分析我院神经外科2012年8月-2014年12月收治的32例脑外伤并发脑积水患者的临床资料。结果症状明显好转27例；3例术后症状无改善，1例出现头皮下积液，1例出现硬膜下血肿，无感染病例发生，症状明显好转者术后1～4周复查头颅CT，显示原间质性水肿均有不同程度的改善或消失。结论手术采用额角穿刺，头皮弧形切口，硬膜切一个比导管稍粗的孔，使其紧贴分流管，术中测脑室压选择分流管并减少分流装置在空气中的暴露时间，可以减少手术并发症的发生。

外伤性脑积水是颅脑损伤后常见的并发症，尤其是在重型颅脑损伤的患者中更为常见，是脑外伤长期昏迷、病情加重、致伤、致残甚至死亡的主要原因。脑外伤后脑积水主要发生在伤后2周～3年，多见于伤后3～6周，或迟至6～12个月，1年以上者少见。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年8月-2014年12月收治的32例脑外伤并发脑积水患者，其中男20例，女12例，年龄17～67岁，平均45岁。术其中硬膜外血肿6例，硬膜下血肿4例，脑内血肿7例，广泛脑挫裂伤15例；伤后的Glasgow（GCS）评分，GCS≤8分37例，GCS9～12分5例。伤后行开颅血肿清除或减压术33例，保守治疗9例。

1.2临床表现及影像学特征本组4例急性发病者以伤后持续昏迷为特点，出现昏迷时为持续昏迷、或昏迷程度逐渐加重、或植物生存状态（PVS），9例患者虽行血肿清除或去骨瓣减压术，但骨窗压力仍较高，与术中所见的损伤程度不符，5例意识障碍程度改善不理想。12例慢性脑积水起病隐匿渐进，表现同一般脑积水相似，可出现行走不稳、尿失禁、智力或精神障碍等。影像学检查所有病人均行头颅CT或MRI扫描示脑室系统扩大，以侧脑室前角最为显著，21例侧脑室无间质性水肿，11例侧脑室周围特别是前角有明显的间质性水肿。

2结果

症状明显好转27例；3例术后症状无改善，1例出现头皮下积液，1例出现硬膜下血肿，无感染病例发生。精神症状缓解，智力恢复或明显好转，部分偏瘫及行走障碍有不同程度地好转。

3讨论

3.1脑外伤后脑积水的发病机制随着CT越发普及，临床中发现的脑外伤后脑积水越来越多。外伤后脑积水有急性脑积水与慢性脑积水之分，临床中急性最为多见。针对外伤性脑积水并发症，本研究认为，外伤性蛛网膜下腔出血、脑室出血、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑脊液压力升高是引发此病的直接因素。发生脑积水主要是因为脑脊液于脑室内或者蛛网膜下腔循环受阻，并于局部聚积而导致，所以引流脑脊液是预防脑积水发生的根本方法。有学者认为，导致脑积水出现的主要原因主要有以下两点：一是患者脑细胞受到损伤，由于外伤造成的脑缺血或脑挫裂伤等都是引发脑积水的直接原因，本研究中发生脑积水的观察组同未出现脑积水的对照组相比，脑挫裂伤患者越多，出现脑积水的几率也就越大；二是由于脑室高压扩大脑室系统，例如脑室出血、外伤性蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿等因素。外伤可使毛细血管蛛网膜由于受压关闭，增高阻力，这会对脑脊液吸收产生直接影响。脑外伤后致使颅内出现高压，也能在一定程度上减少脑脊液发挥吸收作用。而脑脊液发生吸收障碍则会造成脑室系统内脑脊液持续蓄积，扩张脑室，压迫神经。

3.2临床表现与诊断外伤后脑积水有急性、慢性两种。急性脑积水发生在伤后数小时到2周内，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红血球阻塞所致，常表现为进行性颅内压增高显著，一般脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，虽经多方治疗，但意识恢复欠佳，常易误诊为迁延性昏迷或植物人。慢性脑积水发生在伤后3周以后，多因蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘等所致，常以脑脊液吸收障碍为主。由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，脑室进行性扩大脑萎缩加重而致进行性痴呆，步态不稳，反应迟钝及行为异常，偶尔尚有大小便失禁、癫痫、情感自制力减退等。CT改变有别于一般脑积水，其主要表现：①两侧侧脑室扩大，尤以额角扩大最为明显，第三脑室扩大，但第四脑室扩大不明显，呈幕上脑积水征象，本组36例属此类型。②很少有脑皮质萎缩的征象，一般脑室扩大重于脑池扩大；③在有脑皮质萎缩的患者经分流术后，脑室可见缩小，但皮质萎缩无明显变化，本组1例NPH可见此改变。④脑室周围可出现低密度区，这是高压下继发性CS移动的结果。此外，癫痫的发生一般与脑室置管和感染有关。MR是诊断外伤性脑积水最好的神经影像学方法。

3.2外伤后脑积水的预防确诊为外伤后脑积水的患者应尽快进行分流手术，缓解脑组织发生萎缩。对于外伤性蛛网膜下腔出血患者应尽快对其给予腰穿治疗，而对于脑室出血患者尽量选择外引流术，将脑脊液引出脑室，避免脑脊液发生吸收障碍。对于颅内血肿或者重型颅脑损伤患者采用于侧脑室进行穿刺测压的方法，当压力>200mmH2O时，引出血性的脑脊液，之后持续引流直至清澈。然而笔者认为，由于此两种病症患者的脑室已经发生移位，此时穿刺侧脑室准确性难以掌握，成功率不能保证。

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