下肢静脉性溃疡外科治疗方法探讨

下肢静脉性溃疡外科治疗方法探讨

孙慧勇

孙慧勇

山东省济南市历城区港沟街道办社区卫生服务中心山东省济南市250102

摘要：下肢慢性静脉性溃疡是下肢静脉功能不全（CVI）后期常见的并发症，也是最严重和最难治疗的并发症，临床常称之为“顽固性溃疡”，人群总发病率为0.4%～1.3%。该病主要与远端静脉高压和肢体淤血有关，这两种因素明显抑制了溃疡的愈合。

关键词：下肢静脉性；溃疡外科；治疗方法

下肢皮肤溃疡的发生有多种因素，静脉高压及静脉回流不畅是其主要原因。文献报道，静脉高压引起静脉溃疡占70%，动脉引起占10%，其他20%中，有15%被认为是由于动脉和静脉联合引起（混合型多因性溃疡）；但在静脉回流不畅中，45%的静脉溃疡肢体仅有浅静脉反流，12%的静脉溃疡肢体仅存在深静脉反流，43%两者同时存在，而水肿则是形成静脉溃疡的关键病理因素。

一、资料与方法

1.临床资料：本组20例，其中男12例，女8例；年龄44～69岁，平均58岁。下肢浅静脉曲张病程8～31年，溃疡病程1年～7年。溃疡部位：左下肢11例，右下肢6例，双下肢3例；其中1例为大隐静脉高位结扎加抽剥术后溃疡复发。溃疡范围：1～10cm。所有患者入院后测患肢踩/肱指数（ABI）均大于0.9～0.92，排除动脉缺血性溃疡。所有患肢术前均经下肢静脉造影提示深静脉通畅，排除深静脉血栓，同时伴有不同程度浅静脉、深静脉及交通支反流，返流程度为Ⅱ～Ⅳ级。临床均表现为小腿有明显浅静脉曲张、色素沉着、足靴区静脉性湿疹及活动性溃疡。

2.换药技术。对照组患者按常规创面处理方法给予生理盐水清洗创面，尽量减少用含表面消毒剂的溶液进行清洗，以减少细胞毒性。对于早期坏死腐烂组织较多的创面给予清创，去除腐肉。清创方法分为机械性清创、自溶性清创和混合性清创。依据伤口分期及患者的情况选用不同种类的湿性愈合敷料（如水凝胶敷料、藻酸盐银离子、泡沫类敷料等）进行伤口护理。一是中医手术。1）内治法两组辨证论治予以中药内服。（1）湿热下注证：治宜清热利湿，和营解毒为主。内服四妙勇安汤合五神汤加减，常用茯苓、车前子、玄参、金银花、紫花地丁、牛膝、当归等等药。（2）气虚血瘀证：治宜益气活血，祛瘀生新为主。内服补阳还五汤加减。常用黄芪、全当归、地龙、川芎、赤芍、桃仁、红花、金银花等。2）外治法。（1）薰洗疗法：两组患者均采用自拟清营方薰洗。方法：清营方每日1帖机器水煎1次后约300ml，薰洗时兑入60℃热水约1000mL；先用蒸汽熏蒸疮面及患肢，待水温合适后，疮面及患肢浸入药液外洗约5～10min。每日清晨1次，每次20min。（2）敷药法：两组患者按照疮面情况用药：疮面脓腐较多时外用提脓祛腐。疮面脓腐脱清，转为祛瘀与生肌并重，外用生肌散敛疮。3）微创手术治疗治疗组患者在采用连续硬膜外阻滞麻醉下，择期行微波腔内闭合术处理病变静脉。手术时行大隐静脉高位结扎，主干微波腔内闭合；同时在超声监测下实施经皮穿刺微波腔内闭合交通支静脉。术后弹力绷带包扎2周。二是西医治疗。下肢静脉曲张患者采用大隐静脉高位结扎导管电凝术，结扎主干和分支，在静脉造影监视下，应用导管针直接电凝小腿深浅静脉交通支，电凝过程中应反复静脉造影，通过造影确认深浅静脉交通支完全封闭就可以结束电凝治疗。对溃疡面进行局部处理：①溃疡周围皮肤准备：由于病程较长，在小腿尤其是躁部均出现皮肤营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、皮肤和皮下组织硬结、湿疹。故先用0.9%生理盐水纱布或0.1%新洁尔灭纱布湿润软化溃疡周围皮肤，轻拭去碎屑及皮肤渗出液，再用无菌纱布干燥周围皮肤；②创面床准备的实施常规消毒，清除腐痴。分泌物少、伴有疼痛的溃疡面：选用凝胶促进自体清创，隔日更换一次。分泌物多、疼痛轻微的溃疡面：采用蚕食法器械清创结合患处覆盖慷舒灵有孔敷料，视纱布浸透情况采取每日或隔日更换一次，直至生长出新鲜肉芽组织。如果更换敷料时出现慷舒灵敷料与溃疡及周围皮肤干结，可用生理盐水浸润，即可清除。经降解的坏死组织产物以及增厚的硬性边缘要用镊子揭除，清创至表面出血；③包扎将溃疡周围皮肤涂上肝素钠软膏以改善微循环：溃疡面表浅、分泌物少者，用凝胶覆盖超过皮缘6mm，之上加盖无菌乱纱。溃疡面深度3mm-5mm、中等量分泌物者，选用抗菌敷料覆盖超过皮缘5mm，之上加盖乱纱，之后加盖无菌纱布，最后视患肢肿胀程度给予适当压力的加压包扎。

二、结果

两组患者所需医疗费用的比较，观察组患者治愈时间和显效时间明显短于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）

三、讨论

下肢静脉性溃疡，临床上最多见于下肢慢性静脉功能不全伴有交通支静脉功能不全。针对该病，学者们提出了一系列可能引起下肢静脉性溃疡的病因，认为该病最常见的直接病因是下肢静脉系统高压，导致足靴区血流迟缓继而组织营养障碍，溃疡疮面形成，继发细菌感染。西医认为：下肢足靴区静脉压长期增高导致患者此部位毛细血管形态与通透性发生变化，纤维蛋白渗出到组织间隙形成“纤维袖套”，使局部组织血液运输及氧扩散发生障碍，组织长期缺氧及营养障碍导致溃疡。中医学认为臁疮多发生于中老年人，多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。气虚不运，邪浊难化，阻遏气机，致瘀血凝滞经脉，病程缠绵难愈。故“瘀”为形成臁疮之根本，也是本病的病理基础。治疗上应抓住该病的病理病机“瘀”，内服中药辩证论治，外用敷药则根据疮面情况选择，从而达到内外合治、标本兼治。针对“瘀”之根本，在采用微创手术处理病变血管的同时，根据湿热下注、气虚血瘀不同证型，创面腐肉色泽等局部情况，结合中医中药内服外用综合治疗本病。与单用中药治疗相比，中西医结合治疗更有优势：（1）微波腔内静脉闭合术能够直接快速处理病变血管，利于溃疡周围瘀血从深静脉回流，使得脉络通畅、气血充盛，加快溃疡部位新陈代谢，达到改善组织微循环和局部营养状况，同时减少渗液，利于消肿、缓解炎症，加快疮面愈合。（2）中药内服与外用扶正祛邪，利于疮面愈合及整体调理。（3）中药内服与外用结合微创手术则取长补短、标本兼治。

人们在不断地寻找解决下肢静脉溃疡的方法，从内科保守治疗到外科手术治疗，从药物治疗到仪器理疗，从传统治疗到最新的微创治疗，治疗效果越来越好，复发率也越来越低。然而无论哪种方法都无法完全根除复发，所以到目前为止静脉性溃疡仍然是一项治疗学和社会学课题。

参考文献：

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