论述“四早”是防治脑瘫最佳举措的探讨研究

论述“四早”是防治脑瘫最佳举措的探讨研究

武洪民陈振华徐祥平李云蛟马新航

武洪民陈振华徐祥平李云蛟马新航（馆陶县中医院河北馆陶057750）

【摘要】目的降低脑瘫的发生率和致畸率，恢复脑、体力劳动。方法把握“四早”是防治脑瘫的最佳方法。结果最终结果可提高脑瘫的治疗好转率及减少致残率。结论早发现是“四早”的关键，而“四早”是降低脑瘫发生率，降低致畸率及致残率。主要是提高治疗好转率，可保障围产儿、新生儿、婴幼儿体质生命质量，长大后能使多数患儿获得，独立生活能力参加适当的脑及体力劳动，对个人、家庭、国家都有好处，值得推广应用。

【关键词】脑瘫HIE“四早”围产期提高生命质量

降低发病率“四早”就是：早发现、早诊断、早治疗、早康复，是防治脑瘫的最佳方法，而早发现是防止围产儿窒息，降低脑瘫发病率和致畸率的最佳举措。

1、早发现

1.1围产期监护

1.1.1单纯应用X线摄影，在妊娠30周，用于羊水过多症，无脑儿脑脊膜膨出，脑积水、小头症等。

1.1.2羊水造影法，X线拍摄，只能拍摄骨骼，向羊水中注入造影剂为水溶性，可见软组织状态如食道闭锁、肠及肛门闭锁等，主要是胎儿消化道显影。

1.1.3胎儿造影法。

1.1.4在妊娠18周后，应用胎儿镜，可观察胎儿先天性畸形。

1.1.5胎盘功能试验例如：雌三醇（简称E），必须通过胎盘，胎儿两个酶系统合作，才能合成而进入母体循环，并可在母尿中检得。在这方面胎盘和胎儿在机能上形成一个整体，称“胎儿胎盘单位”。E的合成量自怀孕12周起逐渐上升，在妊娠32周时达最高峰，直至足月保证胎儿正常发育。E排出量明显下降，提示胎儿有病，如：胎儿小于胎龄，胎儿红细胞病等。E和HPL的测定对论断慢性胎盘功能不全引起的生长迟缓最有帮助。

1.1.6胎动计数的临床意义胎动减少是胎儿窘迫和“胎儿胎盘单位”功能不良的表现。胎动次数明显连续的下降是胎儿慢性窒息的指征。当脐带受到压迫时，使胎儿发生急剧窒息时，胎儿表现突然猛力的活动。在胎儿慢性窒息。胎动消失后，胎心尚可继续12—24小时。因此若能及时争取引产或剖宫产尚能保存胎儿生命。胎动次数下降到每12小时10次以下时，胎儿可能死亡。

1.1.7超声波及CT的诊断。

1.2围产期保健

1.2.1产前保健双亲的病理基因，孕母营养，孕母疾病及药物，接触毒物、放射线，脐带与胎盘的健全情况等，都是影响胎儿脑发育的重要因素。

1.2.2产时保健高危胎儿：如：胎位不正，产力异常，产道狭窄，孕母有严重疾病或并发症，要做好产时监护，密切注视产程进展变化，也可用电子监护仪监护宫缩和胎心。

1.2.3产后保健

1.2.3.1做好新生儿护理。

1.2.3.2APGar评分，在生后一分钟、5分钟各进行1次测评，0—3分为重度，4—7分为轻度窒息。

1.2.3.3病理性新生儿的监护治疗和抢救。

1.2.3.4筛查代谢性缺血性疾病。

1.3早产儿的护理

1.3.1保暖。

1.3.2给氧。

1.3.3预防感染。

1.4新生儿监护

凡是高危新生儿，包括高危产妇所生的新生儿、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿复苏术后，新生儿感染，产伤、低体重儿或大于胎龄儿，新生儿外科手术后，均应进行监护，目的随时发生病情变化，及时进行处理，以提高治愈率，减少死亡率和后遗症的发生。

1.5新生儿窒息

本质问题就是缺氧，发生新生儿窒息与胎儿在宫内的内环境，产程及分娩瞬间有密切关系。凡能影响母体与胎儿循环及气体交换的因素都会造成围产儿和新生儿窒息。

1.6核黄疸

1.6.1产前预防做好产前检查，预防早产和难产，凝有新生儿溶血。临产前不可监用维生素K及磺胺类药物。

1.6.2产后预防对新生儿特别是早产儿需要实用维生素K预防者尽量选用维生素K1，不用维生素K3或维生素K4，后两种中毒性大，可引起溶血、高胆红素血症和核黄疸，对苯甲酸咖啡因和水杨酸钠等药最好不用。处理新生儿感染时，不宜选用笨唑青霉素、新生霉素和磺胺异恶唑等药物。

2、早诊断

2.1新生儿疾病的诊断

2.1.1多为足月胎龄儿、具有宫内窘迫史及窒息史。

2.1.2意识障碍。本病的主要表现分二型：轻型：激惹或嗜睡；重型：意识减退，昏迷或木僵。

2.1.3脑水肿是新生儿前囱饱满、骨缝分离、头围增大。

2.1.4原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，或减弱或消失，吸吮反射，减弱或消失。

2.1.5肌张力增加，减弱或松软，可出现惊厥。

2.2HIE的诊断

2.2.1具有明显的围产儿窒息史，出生后出现神经系统的症状。

2.2.2意识改变，过度兴奋，嗜睡、昏迷、惊厥。

2.2.3脑干症状，呼吸节律改变，对光反射迟钝或消失，前囱饱满紧张。

2.2.4根据病情不同，分轻、中、重三度

2.2.4.1轻度：易激惹、兴奋、高度激动状态，拥抱反射活跃。

2.2.4.2中度：抑制状态，肌张力低下，嗜睡浅昏迷、惊厥、呼吸暂停、拥抱、吸吮减弱。

2.2.4.3重度：昏迷状态、反射消失，肌张力弱或消失，生后12小时内惊厥呈持续状态。

2.3脑性瘫痪的诊断要点

2.3.1病史：有早产史、难产史，新生儿窒息史，高胆红质血症史，各年龄期的损伤，中枢性感染等。

2.3.2临床表现

2.3.2.1痉挛强直型：患儿拒食、吸吮及吞咽困难，多哭多吐、易激惹、运动发育迟缓。

2.3.2.2早期的体征

（1）出生6周后放俯卧位时，两腿屈至腹下，而无交替伸屈的动作。从俯卧被托起时颈项完全无力。

（2）出生4个月以后，握持反射阳性，下肢被快速外展时，出现内收肌痉挛。

（3）6个月后颈紧张反射阳性。

（4）扶立时髋膝关节伸直，足尖着地，两腿交叉无力。

（5）拇指经常内收紧贴掌心。

（6）2—3岁后，痉挛性瘫痪的姿态更明显，截瘫者两膝相互靠拢，两腿呈剪刀式交叉。偏瘫者患儿髋膝关节屈曲，腿内收或内转，跟腱痉挛或挛缩。马蹄足，年幼者内翻或外翻，上臂内旋贴胸旁，前臂旋前，手、腕及手指屈曲，拇指内收。

（7）手指徐动型，多见于核黄疸，出现不自主动作，乳儿伸手取物时，常见手腕及指有扭转样动作。

（8）部分小儿有智能障碍，语言能力低下，反应迟钝、视、听觉障碍等。

2.4辅助检查

2.4.1颅脑超声

2.4.1.1普遍回声强，脑室变窄或消失，提示有脑水肿。

2.4.1.2脑室周围高回声，多见侧脑室外角后方，提示脑室周围白质软化。

2.4.1.3有散在高回声，有广泛散在脑实质缺血所制。

2.4.1.4局限性高回声，表明某一主要血管分布区域有缺血性损害。

2.4.2脑CT所见

2.4.2.1轻度：散在局灶低密度分布在2个脑叶。

2.4.2.2中度：低密度超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。

2.4.2.3重度：弥漫性低密度影，灰质、白质介线丧失，但基底节小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。

中、重度常伴有蛛网膜下腔出血，脑室及脑实质出血。

3、早治疗

3.1HIE的治疗

治疗原则是改善脑血流和脑细胞代谢药，维持体力环境的稳定，主要用药维生素B6针，ATP针，维生素C针，二胞磷胆碱、脑活素针，神经节甘脂等药，同时注意保暖、吸氧、纠正酸硷平衡，控制感染，降低脑压，消除脑水肿，抽搐、惊厥给予镇静剂。

3.2脑瘫的治疗

3.2.1治疗原则中西医结合，内外科结合；医疗、教育及功能训练相结合，如：针灸理疗，年幼时推拿按摩。年长儿进行医疗体育训练，手术、中药熏蒸、手术矫正。

3.2.2矫形外科的指征

3.2.2.1解除肢体挛缩。

3.2.2.2纠正各种畸形。

3.2.2.3针对治疗视、听障碍。

3.2.3语言训练。

3.2.4辅助药物

3.2.4.1控制感染的药物：菌必治等药。

3.2.4.2抗痉挛型药物，如利眠宁。

3.2.5手足徐动型：安定0.1—0.3毫克/kg或开始每天1—2毫克，逐渐增到2岁以上每日8毫克，如出现嗜睡停药。

3.2.6伴癫痫患儿，给予丙戊酸钠、氰基氨啶和苯妥英钠等药。

3.3中医辨证施治疗法

脑性瘫痪属心脾两虚：

证候：舌淡胖，苔少、脉细缓、指纹色淡。

辨证：心主神明，言为心声，心气虚弱，故语言迟钝，智力低下。心主血，脾生血，心脾俱虚，血不荣发，发稀萎黄，脾主肌肉，四肢开窍于口，故四肢萎软，手足失用，肌肉松弛无力，病属脑瘫。

治法：健脾养心，补益气血。

方药：自配的“脑瘫合剂”加减处方：人参、黄芪、白术、山药、茯苓、伸筋草、钩藤、天南星、天冬、肉苁蓉、杞子、甘草等药。益气健脾、当归、熟地、白芍、川芎、补血养心，石菖蒲开窍益智，语迟失聪加远志，郁金化痰解郁开窍。四肢萎软加桂枝、温经通络，气虚阳衰加肉桂、附子、温壮元阳，肺弱无力加五味子，麦冬养阴生脉。

4、早康复

4.1我们对HIE采取康复治疗，凡被确诊为HIE的患儿在本院儿一脑瘫康复科或在儿二新生儿科治疗10—15天为一个疗程，出院在家休针20—30天，再回院康复治疗第二个疗程，一年康复6—7次，最低7个疗程。康复的目的是：改善受损的神经元代谢功能，改善脑血流，维持体内环境的稳定。

4.2脑性瘫痪由于病因复杂，必须全面考虑康复措施，儿科和妇产科医师协作，脑瘫医师与患儿家属合作，共同做好围产期监护与保健，预防早产及围产期窒息，HIE颅内出血，核黄疸，胎儿畸形，这样可增强婴幼儿体质。

4.3儿科及脑瘫科医师，给患儿家属做心理指导，给予家属进行重点功能培训，如：功能训练，语言训练，简单的按摩推拿，使他们掌握这些知识，待出院后为自己的孩子康复治疗。

综上所述，以上“四早”是防治HIE和脑瘫的最佳方法，我们打破了脑性瘫痪决非不治之症，通过多方协作，早期进行综合治疗，能使HIE100%患儿都能康复，80%的脑瘫患儿能获得独立生活的能力，长大后能参加一定的生产劳动，有运动障碍者智力正常可参加脑力劳动。

参考文献

[1]上海第二医学院附属新华医院儿内科主编.儿科手册.上海人民出版社，1977年9月2版.

[2]黄德珉，陈俭红主编.新生儿疾病学.人民卫生出版社，1988年6月.

[3]上海第二医学院，北京儿童医院主编.小儿内科学（下册）.人民出版社，1988年5月第4版.