中西医结合治疗急性重症胰腺炎6例临床分析

中西医结合治疗急性重症胰腺炎6例临床分析

方春阳(通讯作者)潘泽民陈航张家第范贤

方春阳(通讯作者)潘泽民陈航张家第范贤成梁积杰(广东省四会市中医院外科广东四会526200)

【摘要】目的探讨中西医结合治疗急性重症胰腺炎（SAP）的效果。方法采用静脉输注丹参、管喂/口服清胰汤煎剂等中西医结合治疗SAP6例，观察其临床疗效。结果全组属SAPⅠ级4例，Ⅱ级2例；发生各类并发症2例次，死亡1例。结论中西医结合治疗SAP应遵循根据病因和临床阶段决定治疗重点的个体化原则，及时发现需要中转手术的情况；中西医结合治疗SAP效果优良。

【关键词】重症胰腺炎中西医结合治疗

重症急性胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、病死率高的疾病,其治疗问题一直是医学界争论不休的问题，目前尚缺乏阻断和改变重症急性胰腺炎本身炎症发展过程的特异性治疗方法和手段。近年来随着对其发病机制及病理演变过程的实验和临床研究的深入,影像学诊断技术的进步,抗生素及新的抑酶制剂的不断发展，重症监护技术的提高，中医药得到认知及广泛应用,使治疗方案得到不断改进与完善，形成了“个体化治疗方案”［1］为基础的按不同病因及不同病期处理的中西医结合“个体化综合治疗方案。”“个体化综合治疗方案”代替了一律采用手术治疗的方案，并建立了多学科综合诊疗体系，使重症急性胰腺炎的病死率有了明显的下降。我院近三年来共收治SAP6例，现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组6例，男4例，女2例；年龄20～70岁，平均46岁。病因：暴饮暴食、酗酒、高脂血症3例，胆源性2例，不明原因1例。发病时间：所有患者发病至入院时间均<72h。全部病例表现为突发性的上腹部疼痛，腹胀、恶心呕吐等症状；经生化检查、腹腔穿刺、B型超声、CT证实，均符合2003年中华消化病学分会胰腺病学组在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上讨论制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》所制定的诊断和分级标准[2]。入院时合并休克1例，脏器功能不全1例。按国内SAP分级属Ⅰ级4例，Ⅱ级2例。

1.2方法

6例重症急性胰腺炎患者，均采取中西医结合方法治疗。①严密监测患者的心、肺、肾等重要组织器官的功能，对于存在一定功能障碍的患者给予适当的干预。②禁食，行胃肠减压，予单味生大黄，或大黄加芒硝，或清胰汤等灌胃并保留灌肠导泻（如生大黄15～20g粉碎为粗颗粒，200mL开水浸泡10min，煮沸5min，每天分2次注入胃管内并保留灌肠；或大黄50g、芒硝50g加水500ml煎制后放温，由胃管注人，每6h一次，每次40ml，同时予10g大黄加100ml温水保留灌肠，每天2次；或以舒肝理气，清热解毒，通里攻下治法为主的中药：金钱草50克，木香、枳壳、丹皮各20克，厚朴、川楝子、元胡、大腹皮、当归各15克，法夏8克，公英30克，地丁30克，大黄25克，芒硝10克，每日一剂，分三次内服，另大黄15g捣碎，芒硝20g，注射用水100ml及纱布2块共浸泡30min后取纱布外敷脐部，每昼夜更换1次，连用1周为一疗程。），并采用奥美拉唑质子泵抑制剂及生长抑素来抑制胃酸和胰液的分泌。③维持水、电解质平衡，镇静、解痉、止痛、扩容、抗休克，采用低分子右旋糖酐、丹参等改善胰腺微循环。④为防止肠道细菌易位而导致的继发感染，要特别注意保护肠黏膜屏障，采用抗生素预防感染：采取能通过血胰屏障、脂溶性强的抗生素，如：喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等联合应用。同时为患者制定合理的营养支持方案，在胃肠道蠕动恢复后，以鼻空肠管鼻饲开始逐步过渡。6例中保守治疗5例，手术治疗1例。（1例急性胆源性胰腺炎于SAP痊愈后1.5个月行胆囊切除术）

2结果

本组6例重症急性胰腺炎患者，住院时间10～53天，住院后新发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭各1例次，经过中西医结合治疗，治愈5例，死亡1例，治愈率为83.33%。

3讨论

重症急性胰腺炎（SAP）的病死率很高，目前SAP诊断较为认可的标准为:（1）腹膜炎体征明显，有麻痹性肠梗阻表现;（2）血性腹水、腹水淀粉酶明显升高;（3）B超或CT检查示胰腺肿胀及明显胰周浸润表现;（4）有重要脏器功能衰竭的表现。具有以上2项即可诊断为SAP。在治疗方面国内外经历了手术→保守→早期手术→手术与非手术治疗双轨制并存→个体化综合治疗策略的过程。由于SAP发病急，临床表现复杂，病程进展迅速，极易引起多脏器功能衰竭，故在选择治疗方案上十分棘手。近十年来，人们逐渐认识到SAP是胰腺局部病变诱发全身性炎症反应导致炎症介质和细胞因子瀑布式级联反应性释放的全身性疾病。早期胰腺多为无菌性坏死，属于急性反应期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因［3］。故争取在早期诊断SAP的同时，确定其严重程度和分级，对于选择不同的治疗策略至关重要。大量的临床报告资料均显示:过早的手术干预将加重对机体的打击，造成适得其反的效果。因此，目前大多数学者均趋向于早期非手术治疗。事实上，要依据胰腺组织有无坏死及感染情况，其发病时间是一个很重要的因素，通常认为发病2周以内均不主张手术治疗[4]，亦即重症急性胰腺炎病程早期，胰腺组织坏死无感染时采取非手术治疗[5]。但当患者存在化脓性梗阻性胆囊炎，且黄疸日渐加重；或是出现感染性休克及呼吸窘迫综合征时，应立即采取手术治疗[6]。手术指征是胰腺坏死感染。尽管在发病早期应尽量避免外科干预，但出现下列情况时仍属必要：（1）暴发性急性胰腺炎，经短期保守疗法症状无缓解，出现多器官功能障碍；（2）胆源性胰腺炎合并胆道梗阻，非手术治疗不能缓解者；（3）在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死、胰周脓肿等感染并发症；（4）出现需要外科干预的急性并发症，如腹腔内出血或腹腔间室综合征等。在非手术治疗上，及时与合理的早期处理对减轻早期全身炎症反应，保护和防治器官功能衰竭对患者预后具有十分重要的意义。治疗方法在急性反应期，治疗重点是维持内环境稳定，纠正休克、水电解质酸碱平衡紊乱，防治多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭，并兼顾病因。对老年、动脉硬化、高脂血症者，给予丹参、低分子右旋糖酐以改善微循环；对暴饮暴食发病者，则予充分胃肠减压、生长抑素静脉滴注、延长禁食等，以抑制胰酶活性；酌情给予清胰汤等管喂。相对平稳期及继发感染期，着重预防感染，中药辩证施治，调整胃肠功能，营养支持治疗。临床实践证明中医药在SAP的治疗方面发挥了重要的作用。SAP属中医学“腹痛”、“胰瘅”、“厥证”等范畴。目前多数学者对于重症急性胰腺炎的论治，根据其病程特点，以温病理论为依据而分期论治。中医理论认为“不通则痛”，强调“六腑以通降为用”：“腑气不通”是急性胰腺炎的基本病机；暴饮暴食、饮酒、蛔虫等致肝郁气滞，中焦气机阻滞不通致腹痛，腑气升降失常而出现呕吐、便秘等；甚则湿热蕴结致发热、黄疸；部分病人可演变成气血暴脱，或昏厥，或热迫胃络出血等重症危及生命。上海市第一人民医院对重症急性胰腺炎的治疗方案明确提出了“禁食不禁中药”的原则［7］；中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊治草案中，亦将生大黄灌肠和芒硝外敷作为非手术疗法的手段之一［8］。早期加用生大黄中药大黄、芒硝有助于肠功能的恢复，减少细菌内毒素的移位，保护肠屏障功能。本研究对6例SAP患者进行临床观察，大黄、芒硝治疗急性重症胰腺炎，可有效的促进肠功能恢复，降低全身炎症反应，疗效满意。用清胰汤胃管或直肠灌注，或服以舒肝理气，清热解毒，通里攻下治法为主的中药，服药后半小时即产生泻下作用，使大量的胃肠内容物排出体外，一方面消除了肠麻痹和腹胀，同时也减少了肠源菌及其毒素的吸收。用皮硝全腹外敷，可促进腹胀的消退。从现代药理研究结果来看，大黄在SAP的治疗方面可以发挥比较重要的作用，其机制可能是[9]：（1）大黄及其药物成分可阻断重症胰腺炎患者早期胃肠道菌群的移位，并保护胃肠黏膜屏障，抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收，控制内源性感染，维持肠道内菌群的生态平衡，改善肠道黏膜的血液灌流量，降低其血管通透性，减少局部渗出，促进炎症吸收；（2）大黄促进肠蠕动，消除肠麻痹，有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制，可消除胆源性胰腺炎的病因。近年来大量实验亦表明，大黄、芒硝可通过降低血液、腹水中的炎性细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF的水平而减轻胰腺病理损伤，并能降低血中炎性介质丙二醛(MDA)含量，升高保护性因子超氧化物歧化酶(SOD)含量对急性胰腺炎(AP)起到治疗作用。而舒肝理气中药可使胰腺外分泌减少，松弛Oddi氏扩约肌，消除胰管的梗阻，并能减低其压力；清热解毒中药有明显的广谱抗菌作用和消除毒素的作用；通里攻下药能增加肠蠕动，改善肠功能和降低毛细血管的通透性，从而消除肠麻痹和瘀滞状态，有利于胃肠血运，保护消化道粘膜，阻止了肠道细菌移位，进而预防或减少并发症的发生，改善SAP的预后，以降低死亡率。因此，对重症急性胰腺炎的治疗，不应当采用单一的治疗方法，而应当采用手术治疗与非手术治疗双轨制并存的治疗方案，这就是“个体化治疗方案”的萌芽。在此基础上，通过不断实践，手术时间选择由早期、急诊手术转变为争取后期手术。手术方法基本上由规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及脓肿切开引流术。近年来由于CT、ICU、强化胰酶抑制及传统中药的参入，使治疗方案得到不断改进与完善，终于形成了以“个体化治疗方案”为基础的按不同病因及不同病期处理的“综合治疗方案”。存活率由65%左右上升到85%左右，非手术治疗的存活率达到95%左右［10］。

总之，急性重症胰腺炎病情重，病程长，并发症多，死亡率高。只要我们按照“个体化的治疗方案”进行治疗，明确疾病发生、发展、转归的规律，并采取中西医结合的治疗方法，就能缩短住院时间，降低医疗费用，提高治愈率。

参考文献

[1]巫协宁.重症急性胰腺炎治疗指南[J].胃肠病学,2002,7(4):232.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].现代实用医学,2003,15(4)：257.

[3]朱爱军，石景森，孙学军，等.重症急性胰腺炎入院24h内死亡因素剖析[J].消化外科，2003，2.

[4]孙家邦．重症胰腺炎的早期处理[J]．中华肝胆外科杂志，2008，14(3)：145．

[5]乔勇.重症急性胰腺炎保守与手术治疗的研究[J].中国现代医生，2008，46(30)：59-66.

[6]孙家邦急性重症胰腺炎手术时机的再探讨.第三届全国肝胆胰脾外科新进展〔C〕.新技术学术年会专题告暨论文摘要汇编，1998∶35～37.

[7]顾宏刚,张静酤,章学林,等.中西医结合治疗重症急性胰腺炎67例[J].上海中医药杂志,2006,40（9）:31.

[8]覃士明.中医药为主治疗急性胰腺炎78例[J].辽宁中医志,1996,23(1):2021.

[9]梁珂.重症急性胰腺炎的中医药分期论治概况[J].上海中医药杂志,2004,38（8）:28.

[10]张圣道，雷若庆.重症胰腺炎治疗的争论、进展和发展趋势.中国实用外科杂志，2002，22：22-23.