1例支气管哮喘急性发作患者的药学监护

1例支气管哮喘急性发作患者的药学监护

徐钿

（江苏省南通瑞慈医院药剂科江苏南通226010）

【摘要】目的：探索临床药师对支气管哮喘患者的药学监护方案。方法：通过临床查房，药师根据支气管哮喘防治指南，与医师共同制定治疗方案，并对患者住院期间实施全程的药学监护，对患者进行具体化药学服务和制定个体化监护计划。结论：临床药师根据患者具体情况，开展以患者为中心的药学服务，促进合理用药。

【关键词】支气管哮喘；药学监护；用药教育

【中图分类号】R562.25【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）02-0383-02

1.前言

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多发的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、胸闷、气急或咳嗽等症状。哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。本文结合具体病例，临床药师利用自身专业知识，提供药学服务和用药指导，对患者进行全程药学监护。

2.病史摘要

患者，男性，因“发作性喘息10年，再发10天”入院。患者20多年前起出现发作性喘息，经当地医院诊断“支气管哮喘”。10天前受凉后出现咳嗽，咳黄粘痰，喘息明显，予ICU给以气管插管、抗感染、抗休克、纠正电解质、抗凝等抢救措施，病情好转出院。出院当日又出现咳嗽，咳黄白粘痰，呈端坐呼吸，拟“支气管哮喘急性发作”收住入院。

入院查体：体温：36.7℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压125/82mmHg。口唇微绀，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，两肺可闻及弥漫性哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未及，Murphyˊs征阴性。双下肢不浮肿。

辅助检查：血气分析（2.21）：氧分压47mmHg、二氧化碳分压93mmHg、血氧饱和度82%、酸碱度7.15；血常规（2.21）：白细胞18.8×109/L，中性粒细胞%92.7%，嗜酸性粒细胞0.53×109/L；入院诊断：①支气管哮喘急性发作（重度）；②Ⅱ型呼衰。入院后完善实验室检查，临床给予氧疗、维持电解质平衡，抗炎平喘等治疗。

3.治疗药物及药学监护计划

患者目前主要面临哮喘急性发作（重度），本次入院的治疗目标控制哮喘发作。缓解哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。控制药物主要包括吸入性糖皮质激素、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身用激素剂量的药物；缓解药物主要包括速效吸入β2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

3.1哮喘药物治疗

3.1.1全身糖皮质激素哮喘急性发作时应早期应用足量糖皮质激素，对缓解患者气道阻塞具有重要作用，可有效抑制气道炎症，抑制患者的气道高反应，缩短哮喘的缓解时间。全身用激素一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（40～l000mg/d）或甲泼尼龙（80～160mg/d），无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药。

患者入院后给予泼尼松片10mg，bid，po，根据以上所述，建议临床给予患者甲泼尼龙40mg，VD，qd，临床医师综合考虑后采纳此建议，在全身应用激素3d后，症状控制后可逐步减量，将甲泼尼龙调整为泼尼松片15mgbidpo。全身使用糖皮质激素不良反应较多，治疗过程中注意监护。

3.1.2吸入性糖皮质激素/β2受体激动剂吸入糖皮质激素（ICS）为长期控制哮喘的首选，β2-受体激动剂舒张气道平滑肌，抑制内源性致痉挛物质的释放以及内源性介质引起的水肿，缓解哮喘症状。ICS和LABA（长效β2-受体激动剂）的联用经临床研究证实疗效优于两药单用：β2-受体激动剂可加速糖皮质激素受体转移到细胞核，从而增强激素的抗炎作用；入院初期给予患者静脉滴注激素，在减量的同时给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ugbid，临床药师给予患者正确的使用方法，患者症状得到有效控制。β2-受体激动剂常见的不良反应有肌肉震颤、心率加快以及低钾等，因此，治疗过程中注意监护。

3.1.3茶碱类茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。但是该类药物治疗窗窄，体内血药浓度受多种因素影响。因此，茶碱不良反应及药物相互作用应该是患者药学监护中的一项重要内容。患者因哮喘急性发作入院，给予茶碱缓释胶囊0.1gbidpo。临床药师指出，本品与β受体激动剂合用时易出现心率加快和心律失常。本例患者合并使用福莫特罗未出现上述不良反应。

3.1.4白三烯调节剂哮喘中，白三烯介导的效应包括一系列的气道反应，孟鲁司特可拮抗气道平滑肌和其它细胞表面白三烯受体，抑制白三烯与受体的结合引起的致喘和致炎作用，降低气道高反应性，并轻度舒张支气管。使用抗白三烯药物可减轻每天ICS的剂量，并可提高ICS治疗的临床疗效。孟鲁司特一般不良反应较轻，但是该药可引起Churg-Strauss综合征，因此对于不典型或快速加重的哮喘患者，白三烯受体拮抗剂应慎用，若出现上述现象应立即停用。服用期间，若出现肝功能异常或恶心呕吐、肝肿大以及黄疸，应停药并测定肝功能。

3.1.5抗感染药物患者属于重度哮喘急性发作，血常规检查提示需要抗感染治疗，治疗原则参考社区获得性肺炎，考虑到患者入院前使用过抗菌药物治疗，临床给予莫西沙星静脉滴注。告知患者使用莫西沙星期间避免在日光下过度暴露，输液过程中留意患者是否出现胃肠道不适，幻觉、错乱状态，警惕静脉炎的发生。因联合使用激素，需密切监测患者血糖。

4.小结

支气管哮喘之所以反复发作难以得到很好的控制，与患者对哮喘控制需要长期用药不理解、用药方法不正确及依从性差有很大的关系。临床药师对患者进行用药宣教，教育患者正确使用干粉吸入剂，提高患者依从性，减少患者入院次数及经济负担，提高生活质量。同时还对哮喘患者进行综合性的评估、分期、分级，实行个体化给药，关注治疗药物不良反应和潜在的相互作用，促进临床合理用药而提高药物治疗效果。

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