急性重症胰腺炎手术治疗时机选择

急性重症胰腺炎手术治疗时机选择

秦文涛

秦文涛(黑龙江省鸡西市人民医院黑龙江鸡西158100)

【摘要】目的重症急性胰腺炎急性反应期治疗，首先采取一系列临床综合措施，保护器官功能，降低死亡率，非手术治疗不能奏效时把握好中转手术的时机；手术主要是腹腔减压、引流、清除毒性渗液及炎症坏死组织，解除胆道梗阻；应根据患者病情发展演化的具体情况，有无合并感染及严重程度等采取个体化综合治疗方案；择期手术应尽量在病情较为稳定、病灶较为局限时进行，手术风险较小，引流效果较好，可减少手术并发症。

【关键词】SAP保守治疗手术

【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）16-0279-02

重症急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的，病变部位可仅局限于胰头部或体尾部，也可发展至整个胰腺。手术方式的选择必须根据坏死范围和深度来决定。一般认为病理变化与致病因素有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。笔者依据实际病历资料谈谈急性重症胰腺炎手术治疗时机选择。

1.一般资料

2008年10月-2012年2月间我院收治了急性胰腺炎患者68例，男40例，女28例，年龄29-55岁，所有病例均经临床生化检查、B超、CT和/或腹腔穿刺、手术探查证实诊断，符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的诊断和分组标准[1]。当腹腔内有游离血液存在时，MHA可呈现阳性；有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，X线常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在；B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常，胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区；CT检查可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。

2.治疗方式

所有病例首先进行常规治疗：禁食、胃肠减压、予以H2受体阻滞剂等；纠正水电解质及酸碱平衡失调，控制血糖相对稳定；进行体液复苏，改善微循环，积极抗休克治疗，充分供氧，脏器功能的支持与维护，防治多器官功能障碍；应用生长抑素，减少胰液分泌。治疗过程中病情恶化、腹内压增高，腹胀加剧的转入手术治疗，手术主要方法为胰腺包膜切开，清除胰腺或周围炎症、坏死组织，若胰腺坏死较轻，为点、片状局限坏死,张力不高时，可仅作引流、灌洗胰周、小网膜囊及腹腔多管引流和胆道引流。胆源性SAP则同时行胆囊切除，总管探查，T管引流或胆囊造瘘术。胰腺假性囊肿则根据囊肿具体情况采取不同的治疗方式，如内引流、外引流术或经皮穿刺引流术。

3.结果

68例患者，转手术治疗42例，治愈65例，3例死亡，患者爆发性急性胰腺类，患者入院时已出现重度休克，肾功能衰竭或AFGS，经抢救无效于24小时内死亡，死亡原因为MHGS。治愈率95.56%。

4.讨论

由于临床医师对重症急性胰腺炎的认识逐步提高，加之检查方法的进步，重症急性胰腺炎的诊断正确率近年来有了显著提高。但在非典型病人中，还是较易与其他急腹症相混淆，需注意进行鉴别诊断。①.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎、胆石症与重症急性胰腺炎有相似之处，但两者还是有明显的区别，如急性胆囊炎、胆石症的疼痛多位于右上腹，并向右肩部放射，常有反复发作史，多伴有畏寒、发热、寒战及黄疽；而重症急性胰腺炎的疼痛多位于上腹部，疼痛较急性胆囊炎或胆石症更为剧烈，且向左侧腰部放射，疼痛一般不能被镇痛解痉剂所缓解。重症急性胰腺炎的血、尿淀粉酶常升高，而急性胆囊炎、胆石症病人的血、尿淀粉酶多正常，若为胆源性胰腺炎，临床上则更难鉴别，常在手术中方能明确诊断。②.消化性溃疡发生急性穿孔：本病与急性胰腺炎的鉴别诊断常会发生困难，但典型的胃、十二指肠溃疡穿孔病人多有慢性溃疡病史，穿孔前有长短不一的消化性溃疡发作症状，并且有突然出现的全腹痛，体格检查可发现腹壁呈板伏腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，X线检查可见膈下存在游离气体，血、尿淀粉酶值正常，腹腔穿刺的抽出液内偶可见有食物残渣。③.胆道蛔虫症：胆道蛔虫症常突然发病，多见于儿童及青壮年，有上腹部剑突下的钻顶样疼痛，疼痛的发作与缓解无规律性。胆道蛔虫症的主要临床特点为症状严重但体征轻微，血、尿淀粉酶正常，若合并有急性胰腺炎，则淀粉酶可升高。④.肠系膜血管栓塞：腹痛多位于中腹部，疼痛不如急性胰腺炎严重，但腹胀较急性胰腺炎明显，肠管坏死后腹痛可缓解或消失，有时伴有休克，病人常有风湿性心脏病病史。⑤.急性肠梗阻：急性肠梗阻常有剧烈的腹痛，并伴有呕吐，淀粉酶可升高，应注意与急性胰腺炎鉴别。特别是高位绞窄性肠梗阻与急性胰腺炎更难区别，因为两者均有剧烈的腹痛和呕吐，也都可出现早期休克的现象，但是肠梗阻病人腹痛的阵发性加剧较重症急性胰腺炎更为明显，腹痛时并伴有肠鸣音亢进，呕吐后腹痛即可缓解。腹部检查可见肠型，腹部X线透视可见肠腔有多个气液平面。⑥.急性肾绞痛：急性胰腺炎有时需与左肾及左输尿管结石相鉴别，由泌尿系统结石引起的肾绞痛多为阵发性绞痛，向会阴部放射，并合并有血尿、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。⑦.心肌梗死：由于重症急性胰腺炎常有心血管系统的损害．心电图上也可出现心肌梗死样改变，故与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心肌梗死的鉴别十分重要，心肌梗死多有冠心病史，胸前压迫感和胸闷，心电图常有各种心肌梗死表现，肌酸磷酸激酶是升高的，多无急腹症表现。

大量临床和基础研究显示在SAP早期胰腺局部病变即可诱发胰酶以及全身性炎症介质、细胞因子大量、快速释放,体内任何其他脏器的炎症过程均不会象SAP那样如此迅速而全面地激发全身性炎症反应综合征或导致多器官功能障碍综合征。这种迅速发生的全身性急性病理损害,其严重程度可远远超过胰腺局部病变引起的临床表现，很快出现MFS或MHGS。在此阶段患者的死亡原因主要是重度休克，肾功能衰竭，AFGS及脑病等。降低死亡率治疗的关键在于确定哪些患者需要手术治疗或非手术治疗，而非手术治疗不能奏效时，如何把握中转手术的时机。在病程初期，病变处于进展期，炎症坏死组织与正常有生机的组织界限不清，此时手术不能阻止胰腺继续坏死的进程,还可能加重创伤、微循环障碍及休克，难以彻底清除炎症、病变坏死组织;继续坏死的胰腺、胰周组织渗液较为浓稠，容易阻塞引流管，无法充分引流,甚至有可能再次手术。手术主要是腹腔减压、引流、清除毒性渗液及炎症坏死组织，解除胆道梗阻，应尽量减少手术创伤。

参考文献

[1]张圣道,张臣烈,汤耀卿等,急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[R],中华外科杂志,2007,3:15-17.