钩活术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症

钩活术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症

崔凤德李卫东李晓莉

崔凤德李卫东李晓莉（四川省什邡市颈肩腰腿痛微创医院四川什邡618408）

【摘要】目的应用钩活术中的重深双软法治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症。方法随访我院2010年2月～2012年8月应用钩活术中的重深双软法治疗的39例患者进行18个月的门诊随访。结果按日本NaKai标准，本组优29例（74%），良4例（10%），可3例(7.7%)，有效率84%。结论钩活术中的重深双软法可以使狭窄椎管及侧隐窝得到有效减张、减压而获效，可让部分病人免作开放性手术。

【关键词】腰椎间盘突出狭窄钩活术

【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0037-02

腰椎间盘突出合并椎管狭窄在临床上并非少见，亦是引起腰腿痛的常见原因。但这类患者多数是伴发有高血压、糖尿病、心脑血管和呼吸系统疾病的中老年人，不能耐受手术。目前虽有多种保守疗法，但症状缓解缓慢，复发率较高，且病程较长，长期顽固性的下肢麻木和疼痛，严重影响患者日常生活及活动能力。能否寻求一种安全有效、损伤小、见效快的治疗方法来解除患者的痛苦？

我院自2010年2月～2012年8月将符合纳入标准的39例腰椎间盘突出合并椎管狭窄症采用了钩活术中的重深双软法治疗，收到良好的效果，现报告如下。

1.资料

1.1本组39例男20例，占51%，女19例，占49%。年龄35-81岁，平均58岁，病程1月-13年，平均3年2个月，均伴发有不同程度的高血压、糖尿病、心脑血管和呼吸系统疾病。

1.2纳入标准符合腰椎间盘突出并椎管狭窄症[2]，影象学资料保存完整。

1.3本组均有长期下腰痛、下肢放射性痛和麻木史，其中有间歇性跛行史7例，1例足下垂，5例有不同程度小便障碍，6例鞍区麻木及小便异常。临床检查：腰椎曲度变直或后突3例，轻度退变性侧弯6例，生理曲度正常16例，25例有明显椎旁压痛及放射痛，直腿抬高阳性32例，其中2例股神经牵拉实验阳性，所有病侧均有膝腱或跟腱反射减弱和不同程度及部位感觉障碍。合并症：伴有不同程度骨质疏松21例，慢性阻塞性肺病6例，高血压病4例，糖尿病7例，所有病例均接受过中西药物、针灸、理疗、按摩、小针刀等治疗，但疗效不佳。

1.4全部病例均行X线摄片和CT或MRI扫描，狭窄主要累及1个节段者17例，累及2个节段者14例，累及3个节段者1例。病理类型：黄韧带肥厚18例，椎体后缘骨赘增生9例，小关节内聚增生6例。

2.方法

首先根据病人症状、体征相对应受累神经根的体表分布，结合影象学检查确定病变椎间隙，因L4/5解剖性椎管容积较小，故多数在L4/5，L5/s1因椎管容积相对较大，神经根受累的反应要少一些。确定狭窄间隙后按魏氏钩活术常规：俯卧位，常规消毒皮肤，局部麻醉，进行深双软法钩治，随即用限深重深软钩匙针从原针眼进针向内倾斜15°，针尾向下15°以针弧探试上位椎板下缘及黄韧带间隙并沿此间隙稍用力推进，将黄韧带与上位椎板下缘分离，有一明显突破黄韧带进入椎管的落空感。部分病人即刻会感觉到原下肢疼痛部位有轻松感，个别病人可有轻微触电样的快感，即可原路出针，在钩治穴位上注射红花1ml、VB120.5mg、神经妥乐平1支，压迫止血后以无菌敷料包扎。术后卧床休息4小时，逐渐进行功能锻炼2个月，下床活动时需佩带腰围3个月，1个月后逐渐恢复日常生活，建议患者1年内避免做重体力劳动。

3.结果

本组39例患者住院时间6～9天，均获得随访时间3个月～2年，无1例感染和神经根损伤，无残留腰痛，按NaKai标准[1]评定疗效：优29例，良4例，可3例，其中可有1例改为开放式手术。其余2例术后6个月复查X线片示腰椎间隙高度无明显变化，无腰椎失稳现象。

4.讨论

腰椎管狭窄的病因可分为先天性和继发性2种。脊柱退行性改变是引起椎管狭窄最常见的原因，因L4/5平面的椎管容积较L5/S1小，L4/5症状往往较L5/S1明显，由于椎间盘突出致病变间隙的黄韧带代偿性增厚而继发椎管狭窄，侧隐窝矢径往往在临界（4mm）或以下，导致狭窄段间隙的血液循环障碍，静脉血流滞留，致使神经根充血、水肿，神经传导延长，造成暂时性神经损害，从而产生腰部及下肢的症状和体征[3]。此类患者保守治疗效果常不佳，往往需要手术治疗。过去我们采用过全椎板切除、椎管扩大成形、扩大减压加椎弓根内固、椎板间扩大开窗等多种术式。但这类患者多是中老年且体格较差，还伴有一些内科基础性疾病，我们担心会延迟恢复而引起深静脉血栓、肺炎、肺栓塞、尿路感染、肠梗阻、镇痛药物依赖等并发症而严格选择开放手术适应症。

既要为病人减轻痛苦又要规避医疗风险。受魏玉锁钩活术减张、减压、疏通、调平、畅通经络的理论启发[4]，黄韧带增厚是继发性椎管狭窄的病因。结合解剖和外科手术基础，我们采用魏氏钩活术对这类椎管狭窄进行病因治疗，从病变椎间隙上位椎板下缘利用深软针钩弧背面钝性分离黄韧带，达到了椎管和侧隐窝减压的目的，改善了椎管内的微循环，有避免了锐性器械损伤硬膜囊或神经根之险。因此，术后病人顿觉患侧下肢胀痛减轻，双腿有轻快感，麻木症状也逐渐缓解。术后无1例病人出现软组织内隆起样脑脊液漏现象；由于脊柱的稳定性不守影响，术后卧床4h后便可下床活动，避免了开放手术后需卧床而引起的一些并发症的顾虑；在局麻下闭合减张减压，术后无需使用抗生素等药物。椎间盘膨出或突出患者很少需要手术摘除[5]，只要椎管得到减压、瘀滞的静脉血流得以改善，通过脊柱自身调节平衡，膨出或突出的椎间盘可逐渐吸收，只有髓核脱出者才需作开放手术摘除。

5.操作技巧

早期因未得到魏老师亲自指导，又恐神经根受损，我们就借助C型臂X光机的监视下操作。经学习而后知：钩活术是国家中医药管理局第四批推广的中医适宜技术。采用魏氏新夹脊穴，以棘突下缘为基准旁开1.5cm，上移0.15cm的固定穴位，用限深的深软针探到椎间隙后向内、向下各15°分离黄韧带，深度一般不超过4.5～5.0cm。利用钩活针钩头背面在上位椎板下缘紧贴椎板内侧向前进行钝性推进，进入椎管或侧隐窝时有明显突破感，病人立即感到患肢有轻松感，即可由原路退针。若病人出现对侧下肢触电感，说明进针角度稍大，调整角度重新进针，若只有落空感而病人双下肢无反应时，可在对侧进针减压仍可获效。沿针眼注入神经妥乐平3ml,VB120.5mg,红花注射液0.5ml,，可进一步改善术前周围神经受损的疼痛、麻木、感觉减退、感觉过敏、乏力等症状，提高了病人康复的信心。

6.术后处理

病人术后平卧4h后便可佩带腰围下地大小便等日常活动。无需使用抗生素，第二天开始指导病人做直腿抬高和飞燕式背肌锻炼，保持穿刺部位干燥防止感染。口服一些补肾强腰、祛痹的中成药以巩固疗效。出院后1、3、6、12月分别进行随访或门诊复查。

通过本组的临床疗效观察，我们认为钩活术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症是一种有效的方法，具有损伤小，痛苦少，疗效好的特点，基本不出血疼痛轻微，术时段，同时也具有不损伤神经根及硬脊膜，椎间隙感染等优点。不影响脊柱生物力学机构，大大减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生值得临床推广与应用。但本组病例随访时间相对较短，其长期疗效有待进一步观察。

参考文献:

[1]NakaiO,OoKaWaA,YanauraI,etal.Long-termroentgengraphicandfunctionalchangesinpatientswhoweretreatedwithwidefenestrationforcentrallumbarstenosis[J].JBoneJointSurg(Am),1991,73(8):1181-1191.

[2]国家中医药管理局.中医辨证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：214.

[3]LotanR,Al-RashdiA,YeeA,etal.Clinicalfeaturesofconjoinedlumbosacralnerverootsversuslumbarintervertebraldischerniations[J].EurSpineJ,2010.19(7):1094-1098.

[4]依智雄主编.实用中医脊柱病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：12.

[5]陶甫.有关椎间盘纤维环破裂症一些问题的探讨[J].中华骨科杂志,1981,1:65.