深静脉置管预防性血栓形成护理措施研究现状及进展

深静脉置管预防性血栓形成护理措施研究现状及进展

王丽杨淑静张霞

（解放军第四0一医院266000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）32-0221-03

有效的血管通路是终末期肾功能衰竭患者血液透析顺利进行的前提，对于不能成功建立自体动静脉内瘘的终末期肾功能衰竭患者，深静脉置管则是他们赖以生存的“生命线”[1]。但是，深静脉置管也存在多种并发症。其中，导管功能不良甚至血栓形成，致导管无法达到透析血流量，影响透析充分性，是深静脉置管最常见的并发症之一[2]。因此，本文采用文献研究的方法，就深静脉置管预防性血栓形成护理措施进行梳理如下。

导管功能不良主要是由于导管内纤维蛋白鞘和血栓形成导致的，而正确有效的封管方法可以减少导管内血栓形成，使导管保持通畅，延长导管使用时间，保证透析充分性，从而延长患者生命[3]。

1.肝素封管

目前，每次透析结束后肝素封管是被普遍认可的预防深静脉血栓形成的方法[4]。

1.1作用机制

普通肝素是由一组带负电荷粘多糖大分子组成，在体内外均具有抗凝血的作用。肝素钠主要与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其活化的Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子的抑制作用，阻止血小板的凝聚，破坏并防碍凝血活酶的形成，从而阻止了凝血酶原变成凝血酶，发挥抗凝作用，具有半衰期短、价格便宜、过量使用可以用鱼精蛋白中和等优点[5]。

1.2具体方法

每次透析治疗结束碘伏棉球消毒后，20ml的注射器抽取0.9%生理盐水20ml将深静脉置管两个管腔内残余血液脉冲式冲洗干净，然后以纯肝素或1:1肝素盐水脉冲式封管[6]，所需肝素根据管腔容量决定。下次透析治疗时先用5ml注射器抽吸出上次封管用肝素及部分血液，观察有无凝块后丢弃掉，无血凝块连接透析管路进行透析治疗。

1.3临床应用

肝素因其诸多优点已经成为血液净化治疗中最广泛的抗凝药物，大量文献表明，深静脉置管后，透析间期选择肝素封管具有良好效果，但是对封管肝素浓度具有争议。

1.3.1肝素浓度使用存在争议有研究报道[7-8]，深静脉置管堵塞同肝素浓度不相关。金芸的研究结果与Thomsom的研究结果一致[9]，都认为高浓度的肝素液封管对凝血时间有明显影响，但是导管阻塞与肝素浓度无关，她认为导管堵塞是因为导管为侧壁开口，且导管本身为异物，置管后血液流动时血液中细胞物质会贴附包裹在导管处形成附壁血栓，因此导管的留置时间与肝素液浓度无关。陈翠荣的研究也发现即使使用纯肝素封管后，堵管问题依然存在[10]。

众多研究文献认为不同的封管浓度对凝血机制的影响差异很大。秦伟等[11-12]的研究认为不同的封管浓度对凝血机制的影响差异很大，低浓度的肝素钠封管液对患者的凝血机制有明显的影响，但血栓事件发生率显著高于中等和高等浓度封管液。但是，同时也指出高浓度的封管液又带来出血的风险，因此，封管液浓度使用也有待商榷。

1.3.2高浓度肝素封管周期姜振华[13]的研究认为，1周2次肝素封管周期可以减少导管内血栓的发生，而且认为，即使有导管内血栓存在，处理也比较容易，能最大限度的保持导管的通畅性，保证患者有效透析。但是，目前，针对肝素封管周期方面研究较少。

2.尿激酶预防性封管。

2.1作用机制

深静脉置管使用期间，由于血液浓缩及凝血功能不良等原因可能在置管管腔内形成血栓[15]，尿激酶是类似胰蛋白酶的丝氨酸蛋白水解酶，可直接激活纤溶酶原，并将其分子中的精氨酸560-缬氨酸561间的肽键断裂，转变为纤溶酶，降解纤维蛋白和纤维蛋白原，限制蛋白原，限制血栓增大以及溶解血栓[16]。因此，深静脉置管患者一般都需要定期性的使用尿激酶进行预防性封管，以防止血栓形成[3，17-18]。

2.2具体方法

每次透析前常规消毒置管两个管腔，去除肝素帽，5ml注射器抽吸出管腔内肝素或肝素盐水及部分血液并观察抽吸出部分是否有血凝块，若有血凝块需再抽吸出部分血液弃掉，再进行尿激酶封管。封管方法：尿激酶25万或20万单位加0.9%生理盐水4ml，摇匀，按照管腔容量进行封管。30min后将尿激酶并部分血液抽吸出弃掉，检查深静脉置管出血是否顺利，如顺利则进行血液透析上机治疗或常规肝素封管，否则继续上述尿激酶封管方法或25万或20万单位尿激酶加20ml0.9%生理盐水4～6小时缓慢泵入，然后再将尿激酶并部分血液抽吸出弃掉，再进行血液透析上机治疗或常规肝素封管。

2.3临床应用

国内外大量研究表明，尿激酶溶栓治疗是安全有效的。尿激酶常见的临床使用方法尿激酶封管和经导管端微量泵入，尿激酶缓慢静脉滴入等。文献研究发现，尿激酶给药方式可以影响导管相关并发症。Kellman等[19]认为，尿激酶预防性治疗导管并发症时应滞留足够长时间，方能对附壁血栓起作用。熊飞[16]、李小银[20]的研究认为，尿激酶溶栓性能安全良好，并且组合封管，比单纯肝素封管更能降低导管功能不良率，肝素加尿激酶封管可以延长导管使用时间[21]。

3.枸橼酸钠溶液封管。

3.1作用机制

血液中的凝血因子Ⅳ即钙离子，是组成机体凝血系统中的重要部分。枸橼酸的枸椽酸根离子与钙离子结合成可溶性络合物枸椽酸钙，此络合物易溶于水但不易解离。血液中钙离子减少，抑制凝血过程，从而产生抗凝作用[16]。

3.2具体方法

每次下机回血后20ml注射器抽取0.9%生理盐水脉冲式冲洗置管官腔内残余血液后使用46.7%枸橼酸钠溶液根据管腔的容量封管，封管方法及下次透析使用置管方法同肝素封管。

3.3临床应用

枸橼酸钠溶液可以用来封管。任宏飞[22]认为，枸橼酸钠封管不会增加导管栓塞的危险。赵宇亮[23]、戎殳等[24]的研究认为枸橼酸钠溶液比肝素作为封管液有更好的疗效，在控制出血并发症方面优于肝素。另外，枸橼酸钠封管液的抗凝效果仅局限于管腔内，少量溢出导管进入血液的枸橼酸会被迅速分解代谢为碳酸氢根离子，不会影响凝血功能[23]。但是，关于目前枸橼酸钠封管液的浓度尚无定论，戎殳等[24]认为46.7%的枸橼酸钠溶液可用于长期导管封管，但任宏飞[22]却指出，高浓度的枸橼酸盐可引起低钙血症，从而导致心律失常和心跳骤停，而稍低浓度的枸橼酸钠封管不安全。因此，需要进一步探讨枸橼酸钠适宜的封管浓度，保证封管既安全又可靠。

总之，随着以深静脉置管作为血管通路的慢性肾功能衰竭患者越来越多，如何保持导管的通畅性，以保证患者透析充分性，已经引起了越来越多的重视。目前，针对有效避免导管血栓形成的研究已经很多，混合用药是普遍被认同的方法，但是，依然存在导管功能不良等情况，安全而又可靠的方法尚无定论。综合考虑抗凝药物的作用时间、功能、浓度、周期等，是我们下一步的研究方向，期望能有更好的方式延长导管使用时间，使深静脉置管患者获得更高的生命质量。

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