血液透析合并突发主动脉夹层1例的护理体会

血液透析合并突发主动脉夹层1例的护理体会

林巧玉

林巧玉（广东省揭阳市人民医院肾内科血透室522000）

主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。我院血透中心一名维持性血液透析患者突发主动脉夹层动脉瘤，经过积极抢救治疗和细心护理，现患者病情稳定，血压得到控制，仍持续规律地血液透析治疗，现将护理体会报告如下：

患者男，59岁，既往有高血压病史及慢性肾衰竭（尿毒症期），左上肢行动静脉内瘘术，锻炼成熟并保护良好，血流量充足，行规律性血液透析每周2-3次，每次4小时；有肾大部分切除术史。透析期间血压最高可达200/100mmHg，常用3种以上降血压药治疗。于夜里睡眠中醒来自觉胸前区刺痛难忍，放射至背部，持续性存在，立即来院。血压200/90mmHg，脉搏80次/分，律齐，急诊生化示血钾6.13mmol/L，肌酐801umol/L，淀粉酶90u/L。CT示：胸主动脉所示，考虑夹层动脉瘤可能性大，立即给予硝普钠及乌拉地尔持续静脉微泵推注，并口服拜新同，科素亚，美托洛尔联合控制血压，持续吸氧，流量2-4L/min。进行无肝素血液透析3次，每次4小时，血流量150～180ml/min。

1心理护理

主动脉夹层患者因突发胸前区，背部剧烈疼痛而容易产生恐惧，无助和对未来的不可预测感，加上入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。应主动关心体贴患者，根据患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。杜绝不必要的打扰。向患者讲解本病的基本常识及注意的事项，说明保持积极乐观及稳定情绪的重要性，以及绝对卧床休息的必要性。进食、大小便必须在床上进行。介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，使患者接受治疗和主动配合治疗。为患者创造安静、整洁、空气清新的病房环境，温湿度适宜，也可根据患者爱好播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。

2透析护理

2.1透析前护理

2.1.1持续吸氧2-4L/min。提高动脉血氧饱和度。采取病房病床直接送至血透中心进行治疗，避免搬运，碰撞及翻动造成的刺激而加重病情发展；选择合适面积的透析器，如百特CA-HP150，透析器连接血路管后常规用生理盐水预冲，然后接上含肝素250IU的生理盐水500ml闭路循环20分钟，使透析器充分肝素化，可以避免或减少透析过程发生凝血，后续上生理盐水开放冲管，以排除血路管上残留肝素。

2.1.2控制血压，防止主动脉进一步扩张和破裂。在血透过程中血液对血管壁不断的冲击会造成血压的升高，因此控制血压极其重要。首选是硝普钠持续静脉微泵推注，输液管道需避光，4-6小时更换一次，配合口服降压药，使血压控制在110-125/60-75mmHg，心率为55-65次/min。给予心电血压，血氧饱和度监护，并注意血生化及血凝的变化，防止发生出血。

2.2透析中护理

根据患者的实际情况来确定其脱水量、透析时间及治疗模式，血液透析前对患者进行准确详细的评估，是血液透析顺利进行和质量的保证。设置血流量160-180ml/min，透析液流速300ml/min，低血流量透析能减少血流对血管壁的冲击力，减少血管进一步撕裂的可能。采用无肝素透析，每半小时至1小时用生理盐水冲管一次，观察透析器及透析管路的凝血情况，若凝血严重，应及时更换透析器或管路。透析过程中严密观察病情变化及疼痛感，疼痛是本病最主要的表现，也是判断夹层是否进一步撕裂的指标之一，并备齐镇静止痛剂、急救物品及抢救器械。

2.3透析后护理

透析结束后，注意回血的速度宜慢，血流量应为90ml-100ml/min。拔除穿刺针要准确按压针眼，血压高时血流对动静脉内瘘处的冲击力大，可稍微加大按压力度，以穿刺处不出血且能触及震颤为准。嘱患者定时口服降压药，并保证透析间期摄入优质蛋白，清淡，纤维丰富的食物。疼痛部位禁止拍打和按压，绝对卧床休息，保持大便通畅。若大便秘结，可适当使用开塞露，避免用力排便使血压升高导致主动脉夹层破裂。

3讨论

主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层次分离状态，又称主动脉分裂或主动脉夹层动脉或主动脉夹层动脉瘤[1]。其特点是起病急骤，症状复杂，死亡率高。长期维持性血液透析患者主要的并发症是心血管病变，也是主要的死亡原因之一。此患者发生本病后立即来诊并得以确诊，给予及时治疗，恰当的药物控制了血压及心率，使血压控制在保证心、脑、肾血灌注的最低需要水平，有效地稳定和终止夹层继续分离扩展，给予低流量无肝素血液透析，并在抢救治疗期间给予心理疏导与关爱，引导患者及家属积极配合治疗，为患者树立战胜疾病的信心，做好日常支持护理及健康教育，使患者平稳地度过危险期。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社2005：1593-1596.