术后胸腔胃的吻合口瘘与胸胃瘘的比较分析

术后胸腔胃的吻合口瘘与胸胃瘘的比较分析

荚从正张建群谭林汪雁鸿章荣贵

荚从正张建群谭林汪雁鸿章荣贵

【摘要】目的：通过对吻合口瘘与胸胃瘘的比较分析，探讨胸胃瘘的临床特点、治疗以及防治措施。方法：回顾性分析1998-2010年24例消化道瘘病人的临床资料，对胸胃瘘的可能原因、诊断及治疗做进一步分析。结果：该组24例消化道瘘中有5例胸胃瘘，其中仅1例确诊，4例误诊为吻合口瘘，1例经胸腔引流、胃肠减压、肠内营养后愈合，4例行二次开胸，死亡1例.结论：胸胃瘘多因术者操作不当导致胃壁局部血液循环障碍所致，误诊率极高，关键在于防治。

【关键词】胸腔胃;吻合口瘘;胸胃瘘

Thecomparativeanalysisofanastomoticperforationandintrathoracicstomachperforationaftersurgery

【Abstract】Objective:Toanalyzetheanastomoticperforationandintrathoracicstomachperforationanddiscusstheclinicalfeatures,treatmentandpreventionmeasuresofintrathoracicstomachperforation.Methods:Retrospecttotheanalysisofthedataofthe24casesaboutthepatientswithgastrointestinalperforationfrom1998to2010.Peoplecanmakeadeepersearchaboutthereasonandthetreatment.Results:therewere5peoplehadintrathoracicstomachperforationinthe24patientswithgastrointestinalperforation.Butonly1peoplewasdiagnosed,4peoplemisdiagnosedasaanastomoticperforation,1peoplehealedafterthoracicdrainage,gastrointestinaldecompression,enteralnutrition,4peoplehadthesecondarythoracotomy,and1died.Conclusions:Thebloodcirculationdisorderofgastricwascausedbyimproperoperationwhichleadtointrathoracicstomachperforationultimately.Sotherateofmisdiagnosiswasveryhigh.Therefore,themostimportantwaywastoprevent.

【Keywords】Intrathoracicstomach,anastomoticperforation,intrathoracicstomachperforation

【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0192-02

食管、贲门癌根治术后消化道瘘是较常见的严重并发症，也是术后死亡的主要原因之一，其中胸胃瘘临床认识多有不足，误诊率极高，论断及治疗较为棘手，1998-2010年我院共收治食管、贲门癌患者964例，出现24例消化道瘘（24/964例，2.49%），其中19例吻合口瘘（19/964例，1.97%），5例胸胃瘘（5/964，0.5%），现分析如下：

1一般资料

本组24例中男性21例，女性3例，年龄41-73岁，平均年龄62.4岁，食管癌18例，贲门癌6例，弓上吻合者4例，弓后吻合者7例，弓下吻合者13例，19例吻合口瘘（19/964例，1.97%），死亡3例，5例胸胃瘘（5/964例，0.52%），4例误诊为吻合口瘘（4/5例），误诊率为80%，1例确诊，死亡一例。

2诊断、治疗及结果

胸胃瘘与吻合口瘘临床表现相似，认识与经验亦不足，5例中有4例误诊，仅确诊1例（1/5例，20%），事后回顾性分析发现胸胃瘘临床表现为急起的胸闷、高热、气促，患者患侧肺呼吸音消失,胸腔引流液突然增加,常混有胆汁,5例中有2例发生于术后第3天,1例术后第2天,1例术后第5天,1例术后第9天,4例经二次开胸确诊,仅一例于吞服稀释泛影葡胺透视发现造影剂通过吻合口,但胸腔内有造影剂而明确,经三管疗法(胸腔闭式引流,肠内营养管,胃肠减压)后病愈。

4例二次开胸者,穿孔位于胃小弯1例,胃底2例，胃前壁固定膈肌缝线处1例，膈肌缝线处者缝线贯穿胃壁,急性胃扩张,瘘口直径约1.2cm,予以修补并带蒂大网膜包绕固定,清除胸腔脓苔等坏死组织并反复冲洗,术后病愈,胃小弯1例瘘口直径约2cm,胃大弯1例瘘口直径约1.8cm,均予以间断全层缝合并大网膜固定,术后病愈。另一例胃底瘘口患者,瘘口近大弯侧,直径3cm,胃壁坏死范围较大,切除坏死的胃壁组织,间断全层缝合重新闭合胃壁并大网膜覆盖,术后死于严重的肺部感染。

3讨论

综合各文献报告［1~2］,我们认为胸胃瘘与术者的操作不当有密切关系,在游离胃壁尤其在处理胃左动脉及脾胃韧带时,常出现反复的牵拉,造成小弯及胃底部胃壁挫伤,,脾胃韧带较短,牵拉更为严重,钳夹、离断胃短动脉时常靠近胃壁,若出现出血则大块结扎,甚至包括部分胃壁,加之游离胃靠胃网膜右动脉及胃右动脉供血,胃底部距离较远,血运不足,造成胃底、小弯侧出现瘘口;其次在悬吊吻合口［1~2］或闭合膈肌时,术者未注意缝针的进针深度,常贯穿胃壁,若胃游离度不够,胸腔胃张力过大［2］;胃管引流不畅,造成胃潴留、急性胃扩张,此时易出现胸胃瘘,本组1例患者即属这种情况,也有报道［2］缝合封闭胃大、小弯侧区,包埋拐角处欠妥致胸胃瘘,还有报道［5］小弯侧钉子脱落致胸胃瘘。

胸胃瘘的诊断困难,与吻合口瘘症状相似,常误诊为吻合口瘘,本组误诊率达80%,回顾分析我们体会如下:早期(2-5天),突然胸闷、气促、高热、呼吸困难,胸腔引流液突然增加,引流量较大,常混有胆汁,应考虑胸胃瘘的可能,口服稀释的泛影葡胺透视检查可以确诊［1~2］。

胸胃瘘的治疗也不同于吻合口瘘,强调早期诊断及时手术,若瘘口较小,予以全层间断缝合后包埋大网膜等周围组织,瘘口大者需行残胃切除,颈段食管外置,二期行结肠代食管术［2］,有报道认为［3］二次开胸病死率高,鼻肠营养管肠内营养安全有效,我们的体会是若患者一般状况较好,胸腔引流量少,不失为一种选择,但临床上胸胃瘘常起病急剧,症状凶险,故早期二次开胸手术仍是治疗的首选。

预防重于治疗,不断提高术者的操作水平,术中的柔性操作,胃壁牵拉时的保护,胸腔胃的充分游离,胃管及胸管的恰当摆放,缝针深度的掌握是预防胸胃瘘的重要方法,也是我们不断努力的方向。

参考文献

[1]程邦昌、昌盛、黄杰等,胃代食管术后胸胃穿孔的病因及治疗,中华胸心外科学杂志2006,22(1):6-8

[2]杨为贵、黄杰、蔡艳丽等，食管胃吻合后胸胃瘘的外科治疗,中国现代医学杂志2006,16(19):2934-2937

[3]翁鸿锐、杨捷生、陈于平等，食管癌术后胸胃穿孔的临床分析,汕头大学医学院学报2006,19(2):115、117

[4]田洪泰、应瑞林,贲门周围血管离断术致胃底部位坏死原因分析,苏州医学院报1999,19:427

[5]胡振东、许林、张勤等，食管癌术后胸胃穿孔诊断治疗特点2004,15(12):105

作者单位：237000六安市中医院胸外科