关于肛周脓肿的手术治疗探讨

关于肛周脓肿的手术治疗探讨

赵春选

赵春选

甘南藏族自治州人民医院普外科747000

摘要：肛周直肠周围间隙脓肿，即肛周脓肿，是肛管直肠周围间隙发生的急性化脓性感染所形成，通常是潜在的肛瘘的表现。它由特定的和非特定的病因引起。多见于20-40岁，男女发病比例约为三比一[1]，以春季、夏季发病率最高。6-10个肛腺体围绕肛管并开口于肛窦的底部，暗示着肛腺体导管的感染可导致脓肿，并进一步发展为肛瘘。

肛周脓肿的特征通常为肛门外浅表、触痛性肿块，最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。病人表现为肿痛，排便、下坠时加重，发热和白细胞升高。据报道，70%的脓肿发展为肛瘘[2]。而手术的原则是充分引流，正确寻找并处理内口，彻底清除原发感染病灶及感染的肛窦、肛腺[3]。

关键词：手术方式；内口；引流

1手术方式的选择

1.1姑息性手术脓肿成熟期行切开引流是其必然的治疗措施[4]。但缺乏波动感不是延迟治疗的原因，脓肿通常都已形成[1]。如果脓肿表浅，在门诊局麻下做引流。但若病人检对检查和引流很敏感，可在手术室进行。切开引流虽然术式简单，能立刻解除患者的痛苦，可通常会形成穿过括约肌的肛瘘，故引流脓肿切开的外口应尽量靠近肛门缘。否则二期行瘘管切开术就会导致一个大伤口，需要长时间才能愈合。然而决定是否有内口的一个简单有效的方法就是在引流前放入肛门镜，同时压迫脓肿部位，脓液可能从肛窦流出。如果内口证实存在，通常在2周以后做下一步手术。不少学者仍主张二期手术治疗方法，其疗程长，有再次手术的痛苦，既消耗经济，又损伤劳力，而且影响患者的身心健康。如果单管、低位肛瘘被发现，我推荐这时可容易地做瘘管切除。

1.2根治性手术根治性手术治疗即在切开排脓的同时，正确的找到并切开原发内口及感染的肛腺，使内口与脓腔都敞开，达到一次性根治，避免了肛瘘的形成和再次手术。要做到早诊断，早治疗，争取一次性手术处理，以防因感染加重形成多间隙脓肿，甚至形成复杂性肛瘘[5]，避免再次手术带来的痛苦，减轻患者的负担，只要处理正确，成功率非常高。但也有一定的失败率。据统计，根治术后肛瘘复发率是10.57%[6]。一次切开内口根治，必然会损伤重要的肛门括约肌功能，而导致肛门失禁的可能。通常对于低位脓肿我们行一次性切开引流，而高位脓肿却行切开挂线，以及在此基础上的一些改良术式，如缝合内口提脓化腐保存括约肌术、切开虚线引流术等。

2术中注意事项

2.1切口肛周脓肿引流切口应尽量靠近肛门缘。否则二期行瘘管切开术就会导致一个大伤口，需要长时间才能愈合。切口的大小应该和脓肿大小、深浅成正比。而对于像马蹄形或哑铃型脓肿，可做多个切口，互通。

2.2内口内口的处理是肛周脓肿一期根治术成功与否的关键。所以成功找到内口就显得尤为重要了，我们常用的方法有：1)挤压法：即采用分叶状肛门镜扩张暴露脓肿部位的隐窝，然后压迫脓肿，以观察脓液排出至所在，即可确定内口；2）双合诊：把食指插入肛管，拇指在皮肤触摸，脓肿波动明显的皮肤及粘膜最薄区，既是内口、外口的位置；3）肛门镜检查：可见肛隐窝局部充血，可有脓性分泌物；4）探针检查：在肛门窥器下，用探针钩隐窝，较易进入，且有溢脓者，即为内口。也可在术中，切开引流时探及内口。操作中要切忌暴力，以免造成人为的假内口，致使手术失败；5）亚甲蓝溶液染色；6）灌注双氧水；7）介入法：碘油检查前清洁灌肠，在X线的指引下，从外口缓慢注入造影剂，然后在透视下，从不同位置进行观察和摄片，观察造影剂流出的方向。做到“稳，准，轻柔”[7]。大多数内口是能够找到的。对于低位脓肿我们常一次切开内口，敞开引流。然而在高位脓肿，我们用切开挂线法治疗，实际上是一种慢性切开和持久引流，同时缓慢愈合的过程，既不怕感染，又不会使感染扩散。具有切割、引流、标记、异物刺激四种作用[8]。挂线后缓慢紧缩，同时刺激肛门括约肌与周围组织发生粘连，边切隔边修复，不会使括约肌急剧离断，故无肛门失禁，切开内口，避免假性愈合。未能查清内口的原因为1）由于炎症刺激使内口暂时闭合；2）个人技术受限，未找到内口；3）非腺源性脓肿无内口[9]。

2.3引流切口一般为底小口大的楔形或“V”形。由于挂线，切口内的渗出物得到持续充分的引流，故不会出现感染加重，易于使炎症减退。

3结论

现在对于肛周脓肿的治疗方法较多，但充分引流和处理内口为根本原则，我们应不断努力，提高技术，降低复发率和并发症。

参考文献：

[1]MarvinL.Corman主编.结肠与直肠外科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2002.

[2]张有生，刘希家，王运来,等.一次根治术治疗瘘管性肛周脓肿的研究进展[J].中国肛肠病杂志，2004,24（5）：38-39

[3]刘向伟，黄宝权.应用切开、开窗引流、高位挂线1期治疗肛周脓肿106例分析[J].岭南现代临床外科，2005，5（2）：100-101

[4]DEROIDEG，DEROIDEJP.Analfistulaeandabscesses:diag-nosticandtherapeuticaspects,excepting

Crohn’sdisease[J].Jchir,2000,137(2):83-92.

[5]Eisenhammers,ReillyJc.Theanorectalfistulousabscessandfistula[J].DisColonRectum,1966,9:91.

[6]郭云，唐宗江.肛周直肠周围脓肿一期根治术104例分析[J].广西医科大学学报，2007,24（1）：99-100.

[7]陈洪林.介绍几种在肛周脓肿切开时寻找内口的方法[J].2004,22（6）:78-78.

[8]李春雨，张有生.实用肛门手术学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005:148.

[9]李东泳，赵雅如.肛门直肠脓肿的诊断和治疗[J].中国临床医生，2001,8（30）：9.