665例胆汁返流性胃炎临床分析

665例胆汁返流性胃炎临床分析

许宜坚

许宜坚

（德保县人民医院消化内科广西百色533700）

【摘要】目的探讨胆汁返流性胃炎（BRG）的病因、发病机制及与HP感染、病理组织学改变的关系。方法：对我院665例诊断为BRG患者进行电子胃镜检查、HP感染检测、病理组织学检查。结果：胃镜检查结果：一度胆汁返流201例（30.23%）；二度胆汁返流271例（40.75%）；三度胆汁返流193例（29.02%）；年龄在21～60岁患者513例（77.14%），其中大部分是二度以上中重度胆汁返流464例（占69.77%）。合并症占前三位的是：反流性食管炎191例（28.72%）、十二指肠球部溃疡189例（28.42%）、十二指肠炎症77例（11.58%）。幽门螺杆菌阳性139例，阳性率为20.90%。病理结果：慢性浅表性炎症改变507例（76.24%），慢性萎缩性炎症改变158例（23.76%）、其中中、重度萎缩80例、胆汁返流程度均二度以上。123例肠上皮化生患者中，二度以上胆汁返流104例（占84.55%）；97例非典型增生患者中，38例中、重度非典型增生患者胆汁返流程度均二度以上。结论：胆汁返流性胃炎青壮年多发，容易合并十二指肠球部溃疡、反流性食管炎；胆汁返流程度越重，越容易出现中重度萎缩性胃炎、肠上皮化生、中重度非典型增生，因此胆汁返流应给予高度重视、积极干预。

【关键词】胆汁返流胃炎胃镜检查

【中图分类号】R573.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0055-02

Clinicalanalysisof665patientsofbilerefluxgastritis

XuYijian

DepartmentofinternalmedicineDebaopeople,sHospitaldigestionofGuangxiBaiseDebao533700

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheetiology,pathogenesis,andpathologicalchangesofbilerefluxgastritis（BRG）andtherelationshipwithHPinfection.Methods:665patientsinourhospitalwithelectronicgastroscopywerediagnosedasBRG.Inthemeantime,HPinfectiondetection,pathologicalexaminationwereperformed.Results:gastroscopydisplayedonedegreeofbileregurgitationin201patients(30.23%),twodegreeofbileregurgitationin271patients(40.75%),threedegreeofbileregurgitationin193patients(29.02%).513patients(77.14%)are21～60yearsold,inwith,464patients(69.77%)aretwoormoredegreeofbileregurgitationinelectronicgastroscopy.Thetopthreecomplicationasfollow:189patients(28.42%)complicatedwithduodenalulcer,191patients(28.72%)withrefluxesophagitis,and77patients(11.58%)withduodenalinflammation.139patients(20.90%)withHelicobacterpyloripositive,thepositiveratewas（20.90%).507patients(76.24%)withChronicsuperficialinflammation,158patients(23.76%)withChronicatrophicinflammation,amongthem,severatrophyin80patientsandthebileregurgitationarealloftwoormoredegree.In123patientsofintestinalmetaplasia,104patients(84.55%)areoftwoormoredegreebileregurgitation.In97patientsofatypicalhyperplasia,38patientsareofmeantosevereatypicalhyperplasiaandtheyareoftwoormoredegreebileregurgitation.Conclusions:Bilerefluxgastritisoccursmainlyinyoungadults,easilycomplicatedwithduodenalulcer,refluxesophagitis,Bileregurgitationisheavier,morepronetosevereatrophicgastritis,moreintestinalmetaplasia,andmoresevereatypicalhyperplasia.Thereforebilerefluxshouldbepayattentiontoandbegivenactiveintervention.

【Keywords】bilerefluxgastritisgastroscopy.

十二指肠液中含有胆酸、溶血磷脂酰胆碱及胰腺分泌液，能损害胃粘膜屏障，引起H+向上皮细胞内反渗，造成胃粘膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡，称为胆汁返流性胃炎（bilerefluxgastritis,BRG），其主要致病因素是胆汁，多见于胃大部切除病人的残胃，也可见于有幽门功能障碍的病人。此型胃炎除可见胃内有大量胆汁外，吻合口或幽门前区明显红肿，呈牛肉红色[1、2]，非手术病人亦可见到，BRG是消化系统常见的疾病。现对我院665例经电子胃镜诊断为BRG患者的临床资料进行综合观察分析，探讨其病因、发病机制，与HP感染、病理组织学改变的关系。报道如下。

资料与方法

1、临床资料选择2011年1月至2012年10月因上消化道症状在我院胃镜室行电子胃镜检查并诊断为BRG病例665例，其中女性315例，男性350例，年龄14～81岁，平均40.02岁,其中14～20岁70例,占10.53%,21～40岁291例,占43.76%,41～60岁222例,占33.38%,61～81岁82例,占12.33%。所有病例均有上腹疼痛、不适，部分合并有胸骨后灼热感、晨起口苦、返酸、嗳气，可伴有恶心、呕吐胆汁等症状，症状持续存在或反复发作2个月以上；全部入选病例6个月内均未服用NSAIDs，无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病及重大创伤史。

2、检查方法

（1）电子胃镜检查及内镜诊断：所有病例均采用OlympusV-70型电子胃镜检查（所有患者均为空腹，检查前对患者做好解释工作，并用盐酸利多卡因胶浆进行咽喉部表面麻醉、润滑及去泡，使患者处于安静清醒状态），BRG诊断包括：内镜发现黏液湖呈黄色或黄绿色胆汁样，胃黏膜充血水肿、花斑、脆性增加或糜烂，可见胆汁瘀斑附着。胆汁返流严重程度分为三度[3]，即一度指少量黄色泡沫从幽门口涌出和（或）黏液湖呈淡黄色；二度指黄色泡沫从幽门口涌出和（或）黏液湖呈黄绿色；三度指黄色泡沫从幽门口频繁流出和（或）持续性喷射出或胃内布满黄绿色黏液。

（2）HP感染的诊断：经电子胃镜在胃窦、胃体小弯侧各取黏膜1小块，行快速尿素酶检测（试剂由福建三强生物化工有限公司提供）及检查次日空腹行14C-UBT检查（试剂由深圳市中核海得威生物科技有限公司提供，测定仪器为海得威HUBT-0114C-液体闪烁计数仪），二项结果均阳性认为存在HP感染。

（3）病理组织学检查：常规在胃窦部大、小弯侧距幽门约2-3cm及胃体小弯侧各取1小块，共3块活体组织做病理组织学检查，病理切片由广西德保县人民医院病理科固定一名经验丰富的病理医师读片并进行诊断。

结果

1、内镜下胆汁返流程度665例患者胃镜检查示一度胆汁返流201例（30.23%）；二度胆汁返流271例（40.75%）；三度胆汁返流193例（29.02%）。年龄在21-60岁青壮年患者513例（占77.14%），其中一度胆汁返流116例（占22.61%）；二度胆汁返流242例（占47.17%）；三度胆汁返流155例（占30.21%）。本组资料提示胆汁返流多见于青壮年，二度以上的中重度胆汁返流占大多数、约占70%左右。

2、合并其他疾病的情况665例患者电子胃镜检查发现合并十二指肠球部溃疡189例（28.42%）、十二指肠炎症77例（11.58%）、幽门管溃疡64例（9.62%）、胃溃疡56例（其中胃窦溃疡18例、胃底溃疡19例、胃角溃疡13例、胃底、胃体、胃窦均有溃疡即胃多发性溃疡6例，共占8.42%），复合性溃疡37例（5.56%）、返流性食管炎191例（28.72%）、Barrett食管23例（3.46%）、胃十二指肠寄生虫感染12例（1.80%）、恶性肿瘤16例（其中食管癌5例、胃底贲门癌6例、胃窦癌4例、胃体癌1例，共占2.41%）。上述结果提示：胆汁返流最常见的合并症是十二指肠球部溃疡和返流性食管炎。见表1。

表1665例胆汁返流合并症情况

3、HP感染的阳性率665例病例中有139例幽门螺杆菌（HP）阳性（快速尿素酶试验和14-UBT检查结果均为阳性），阳性率为20.90%。

4、病理组织学检查BRG主要病理组织学改变为胃小凹增生、间质水肿、固有层平滑肌纤维增生、腺体萎缩、黏膜层血管扩张及炎症细胞浸润等。本组资料显示慢性浅表性炎症改变507例（76.24%）；慢性萎缩性炎症改变158例（23.76%）。其中肠上皮化生123例（18.50%）；非典型增生97例（14.59%）。

123例肠上皮化生患者中一度胆汁返流19例（15.45%），二度胆汁返流75例（60.98%），三度胆汁返流29例（23.58%），提示肠上皮化生的患者大多胆汁返流较重、为二度以上胆汁返流。

97例非典型增生患者中，轻度非典型增生59例（60.82%），中度非典型增生27例（27.84%），重度非典型增生11例（11.34%）。38例中、重度非典型增生患者胃镜下胆汁返流程度均大于或等于二度，提示胆汁返流越重、非典型增生越重。

158例慢性萎缩性炎症患者中，轻度萎缩78例（49.37%）、中度萎缩43例（27.22%）、重度萎缩37例（23.42%），80例中、重度萎缩患者胃镜下胆汁返流程度均大于或等于二度，提示胆汁返流越重、胃粘膜萎缩程度越重。

胃小凹增生性改变为231例（34.74%），其中慢性浅表性炎83例（35.93%），慢性萎缩性炎148例（64.07%）。

讨论

BRG的病因及发病机制正常成人每天分泌胆汁600-1200ml，胆囊胆汁通过总胆管排入十二指肠的过程受Oddi括约肌及十二指肠舒缩活动的影响。十二指肠舒张时胆汁涌入肠内，十二指肠收缩时则停止。胆汁分泌排放过程受神经、体液因素的影响，精神因素也可影响胆汁的排放。研究显示，胆汁反流与患者精神过度紧张、情绪激动、生活无规律、过度吸烟、酗酒、暴饮暴食、胆囊疾患及胃切除术后等因素有关，此类因素影响植物神经的稳定性，从而导致胃肠功能紊乱，引起幽门关闭失衡。临床上可表现为胃窦蠕动降低或节律紊乱、胃排空延迟、幽门括约肌缺失或压力下降、开放时间延长、十二指肠异常收缩、逆蠕动以及胃-幽门-十二指肠运动不协调[4]等等。根据病因BRG分为原发性与继发性两大类：（1）原发性BRG是指病人未进行过胃十二指肠手术，幽门完好，由于胃排空延迟和/或胃窦-幽门-十二指肠障碍所致；（2）继发性BRG是指病人行外科手术切除或旷置幽门，幽门功能丧失，十二指肠内容物返流至胃所致。BRG发生机制可能为：（1）胃幽门部解剖结构异常；（2）幽门括约肌关闭不全或持续开放；（3）胃十二指肠动力减弱和不协调；（4）胆汁对胃黏膜的直接损害作用，主要包括破坏胃黏液屏障、溶解黏膜脂质及蛋白、增加胃黏膜的通透性、降低胃黏膜的跨膜电位差，使细胞功能失常，从而引起黏膜的炎症、糜烂和溃疡[5]；（5）植物神经功能紊乱可导致胃肠激素分泌异常，影响胃-幽门-十二指肠协调运动从而间接引起BRG。本研究发现，BRG主要发生在年龄21-60岁的青壮年患者513例（77.14%），与尹毅霞等[6]的结果有所不同，其中胆汁反流大于等于二度占77.38%，考虑可能与青壮年患者过度吸烟、酗酒、暴饮暴食、以及工作学习负担重、生活无规律、精神紧张、心理压力大导致植物神经功能紊乱等因素有关。

BRG合并症本组资料显示，BRG的合并症多种多样，但最常见是三种：反流性食管炎191例（28.72%）、十二指肠球部溃疡189例（28.42%）、十二指肠炎症77例（11.58%）。尤其是反流性食管炎及十二指肠球部溃疡最多见，推测十二指肠球部溃疡高发主要是因为胆汁返流直接损伤十二指肠粘膜所致；而反流性食管炎高发，可能是因为反流性食管炎与BRG都有相同的病理生理机制，如患者精神过度紧张、情绪波动、生活无规律、过度吸烟、酗酒、暴饮暴食、及胃切除术后等因素，导致胃肠功能紊乱，这些因素不仅引起胆汁返流，同样也可引起食管反流。

BRG与HP的关系HP在高浓度的胆汁酸作用下，其外形由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩成团块状而失去活性，同时胆汁返流破坏胃黏膜屏障，使胃腔内的H+逆弥撒到黏膜，破坏黏膜下的中性环境，而不利于HP的生长，故在胆汁返流性胃炎病例中HP的感染率往往较低。国内外流行病学调查发现[7]，普通人群HP感染可达50-80%，而本组665例病例中BRG患者中HP感染率仅为20.90%，与叶惠江等[8]的结果相仿，提示胆汁返流不利于HP的定植与生存。然而HP感染和胆汁返流一样，都可引起胃黏膜损伤，故对于存在HP感染的BRG病例，我们仍主张采用规范的三联或四联疗法进行根除治疗。国内有研究表明[9]，不明原因的胆汁返流性胃炎患者经清除HP治疗后，胆汁返流基本消失，表明HP可能是不明原因胆汁返流性胃炎的重要原因。

BRG与病理组织学的关系对于BRG的诊断除主要依靠电子胃镜检查外，尚需辅助病理组织学检查。BRG的病理组织学可表现为胃小凹增生、间质水肿、固有层平滑肌纤维增生、黏膜层血管扩张和炎症细胞浸润等。在反复的慢性炎症反应刺激下，可进一步导致黏膜的肠上皮化生、萎缩、不典型增生及癌变等等，故胆汁返流性胃炎患者常可伴发或并发返流性食管炎、Barrett食管、食管癌、消化性溃疡、胃癌、残胃癌及十二指炎等多种伴发症或并发症。本研究发现665例BRG患者中发生慢性浅表性炎症改变占76.24%，慢性萎缩性炎症改变占23.76%。其中肠上皮化生123例；非典型增生97例。中、重度萎缩、肠上皮化生及中重度非典型增生患者内镜下胆汁返流均二度以上，提示胆汁返流的严重程度与黏膜炎症、肠上皮化生、萎缩及不典型增生程度均呈显著正相关关系；同时也发现部分BRG患者有胃小凹增生的改变，特别是以慢性萎缩性炎明显,与尹毅霞等[6]的研究结果相仿；故BRG的严重程度与胃小凹增生的关系有待进一步探讨。

总之，本组资料显示，胆汁返流性胃炎青壮年多发，容易合并十二指肠球部溃疡、反流性食管炎；胆汁返流程度越重，越容易出现中重度萎缩性胃炎、肠上皮化生、中重度非典型增生，因此胆汁返流应给予高度重视、积极干预，改善预后。

参考文献

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