探讨危重创伤病人的麻醉救治对策

探讨危重创伤病人的麻醉救治对策

王冀

王冀德州市立医院手术麻醉科（山东德州253012）

【摘要】目的：探讨危重创伤病人的急救与麻醉处理方法。结果：回顾性分析了328例重症创伤病人。结论：根据危重病人的复杂病情，需要做出正确及时的诊断，并采取相应有效的急救处理方法，在手术前选用合理安全的麻醉方法，以便获取较为满意的治疗效果。

【关键词】创伤；急救；麻醉；对策

创伤病人的病情较为复杂，如果手术不慎就可导致残疾或死亡。因此，在临床实践中，对于重症创伤病人进行手术麻醉，其风险相当高。为了提高治愈率和降低手术风险，术前的准备工作和合理恰当的麻醉方法显得至关重要。

1、临床资料

1.1一般资料

本组患者共328例，其中男性262例，占79.88%；女性66人，占20.12%。年龄7-81岁，其中小于15岁的有21例，16-60岁的有224例，超过60岁的有83例。受伤部位最多的是四肢伤，占到了近80%，其他部位受伤的还有腹部伤、胸部伤、脑部伤等共占20%。其中，肝脾破裂240例，这其中包括多发性肋骨骨折合并伤160例，大片软组织挫裂伤合并伤72例，四肢多发性骨折合并伤8例；骨盆骨折合并伤肠破裂为16例；胸腹联合伤并发膈疝8例；胸腹出血5例；腹动脉不完全破裂伴随全身组织挫裂伤3例；麻醉及手术时间最长的是590min，最短的是45min，平均182min。采用的麻醉方双下肢多发性骨折56例，法：全身麻醉82例，占25.00％；硬膜外腔阻滞169例，占51.52％；臂丛神经阻滞77例，占23.48％。

1.2麻醉方法和药物适用

对于危重创伤病人，在手术前应给予适量止痛和镇静药，以消除患者的恐惧感；对于处于昏迷状态或垂危病人须用抗胆碱药；对处于休克状态病人，采取小量、分次静脉给药。对于年龄在45岁以下的患者，其下肢及中下肢手术采用的是连续硬膜外麻醉。开始阶段是小剂量，低浓度分次注射，逐渐提高浓度，使手术较快完成；对危重创伤的失血性休克患者，如肝脾破裂等病人则采用气管插管麻醉或加静脉复合麻醉；在麻醉维持阶段，则用丙泊酚用量按4-10mg/h/kg和罗库溴安及芬太尼，根据患者病情可酌情调整用量，还可辅助吸入七氟烷，异氟醚等气体麻醉药，对于血容量补足但血压仍不稳定的患者者，可采用低浓度多巴胺，阿拉明或多巴酚丁胺静脉滴注维持血压。

2、结果

上述328例患者中，经过治疗，有92例病愈出院；有96例危重创伤病人全麻手术急救治疗后，56例完全清醒、肌力恢复、生命体征平稳，后送至普通病房进一步治疗；18例保留气管插管送ICU病房进一步治疗；有3例手术后6-30小时死于呼吸窘迫综合症，例术后3-5天死于晚期脑疝；115例抢救成功，4例抢救无效死亡。

3、讨论

危重创伤病人由于其病情复杂、剧变的特点，往往直接送往手术室，因此对病人的病情和平时健康状况知之甚少，因此，麻醉医师应尽可能多了解受伤者当时及时处理情况，并迅速做出全身体检，因为对于危重创伤病人进行手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施。随着创伤外科的不断发展，创伤麻醉与急救也有了长足的进步，对降低创伤患者的死亡率起了重要作用。

另据世界卫生组织统计：创伤患者的发病率正以每年百分之一的速度递增，全世界每年大约近400万人死于意外事故，创伤后需要治疗的危重病人又是上述数据的50-500倍，其数量相当可观；在这些危重病人中，有的很快死亡，有的则形成永久性残疾。

3.1危重创伤病人的麻醉处理要点

3.1.1正确把握手术时机

对于危重创伤患者，其病情较为复杂，因此把握正确的手术时机十分重要。例如肝脾破裂患者，不管其破裂部位是在腹腔还是后腹膜，一旦确诊就必须立即进行手术。还有管腔破裂穿孔的患者，其临床特点是剧烈的腹痛并以血液循环障碍部位为中心的腹膜刺激症状。如果错过最佳手术时机，就会造成脏器发生不可逆的变化，后果不堪设想，因此须立即施行紧急手术。而且要边抗休克边进行剖腹探查，因为在出血未得到控制前的抗休克治疗很难得到理想的效果，而积极有效的处置和及时果断的手术才是明确诊断的最佳途径。

对于腹部创伤尚未有休克症状的患者可在硬膜外麻醉下进行手术，如果进行全身麻醉，要行气管内浅全麻，快速插管后用2％奴夫卡因静脉复合。在麻醉过程中应力求平稳，插管后套囊应立即充气。根据临床经验，如果在琥珀胆碱给药前先静注潘侃朗宁，既可防止痉挛，又可防止返流，同时有升压作用，这种效果较好。

对于腹腔内大血管出血的危重患者，应选择上肢血管输血，否则下肢血管输入的液体大部份都流入腹腔。由于在手术中顾及了胸腔和腹腔的脏器损伤，对腹腔静脉的损伤有所忽略，因此输入的液体并没有增加有效循环量。在本组中有3例女性患者，在手术过程中有两次心博停止均与大量失血有关，最终没能挽回生命。

3.1.2确保呼吸道畅通

控制呼吸刻不容缓，保持呼吸道畅通是麻醉医师首要解决的问题。当危重创伤患者呼吸几近停止时，需要气管插管，在患者有通气量不足、呼吸道损伤、为防止误吸等症状时也应进行气管插管。当伤者呼吸还存在时，可经鼻、口行气管内盲插或纤维支气管镜插管。如果患者胸部的穿透伤造成胸腔内重要脏器的损伤形成气胸、血胸时，那么就会使诊断和处理的难度增加。因此做为麻醉师为了保持呼吸道畅通，需要快速将开放性伤口转变为闭合性伤口，对严重的血气胸者立即行胸腔闭式引流术，改善肺的通气功能，解除纵隔的受压情况。在本组患者中，有１例男性患者经气管插管、正压给氧后即刻的心博骤停就与未置闭式引流有关，从而延误抢救时机，加重病情，导致最终患者死亡。

3.1.3密切关注患者病情变化

在危重创伤患者中，特别是多发性创伤患者，由于其伤势危重且复杂，其病情发展快。所以麻醉医师要快速、准确判断病情的同时，果断采取措施，为抢救生命赢得宝贵时间。由于多发性创伤患者症状多，相互之间有交叉或掩盖，这就会为治疗带来诸多麻烦。本组的1例男性患者由于在7小时内进行了两次开颅手术，通过进行血肿清除术，最终挽救了患者的生命。另外还有1例患者，由于麻醉医师密切观察病情，发现问题及时进行处理，从而免除了患者再次手术的可能性，使患者术后能恢复迅速，这完全得益于麻醉师的密切关注。还有1例患者在全身多处严重创伤、生命垂危之时，由于抢救及时，将开放性伤口转变成闭合性伤口，取得了较为理想的效果。因此麻醉师在面对危重创伤患者时，要做到反应迅速、处理果断，为患者争取最佳治疗时机。

3.1.4特殊伤情特殊处理

当遇有外伤性膈疝的患者，麻醉师要做的是，在于麻醉诱导和疝内容物还纳前，应该尽快调整水电解质紊乱，避免误吸呕吐物；应用胃肠减压，对于伴有血气胸患者须进行胸腔开式引流，达到改善通气的目的。对于呼吸极度困难，缺氧严重的患者，麻醉师应对患者进行浅全麻下行气管内插管，为了保持患者自主呼吸，须用低潮气量；为了防止患者胸腔内压力加重，造成纵膈摆动，因此对患者在开胸前不能进行人工加压呼吸；对于因大血管扭曲造成的心脏停跳，当疝内容物还纳修补疝口后，可给肌松药渐渐加大气量、复张萎陷肺。

对于严重创伤病人如何度过麻醉手术关，麻醉师不但需要充分了解严重创伤病人的专业知识，而且应熟悉各类创伤的病理变化，考虑到可能出现的各种问题，才能处理得当，关键是能尽快及时了解危重病人的复杂病情，做出正确及时的诊断，并采取有效的、合理安全的麻醉方法，做到防范于未然，保证病人安全度过麻醉手术关，以取得较为满意的治疗效果。

参考文献：

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3、王进，陈为国，严重创伤急危病人的麻醉处理[J]，内蒙古中医药，2012年13期