冠状动脉旁路移植术后发生严重神经系统并发症患者的护理

冠状动脉旁路移植术后发生严重神经系统并发症患者的护理

吴晓艳陆洋

吴晓艳陆洋（南京大学附属鼓楼医院心胸外科210008）

【摘要】目的总结的47例冠状动脉旁路移植术后发生严重神经系统并发症患者的观察要点及护理措施。方法对47例发生严重神经系统并发症的冠状动脉旁路移植术后患者，术前重点评估有无易患血管病的高危因素，术中维持患者MAP50mmhg以上；术后加强神经系统的监护：维持血液动力学平稳，密切观察有无心律失常、低血压、严重贫血等并发症；对术后发生神经系统并发症的患者待循环稳定后即开始正规的脱水治疗；常规给予辅助脑细胞代谢药物；对于肝、肾功能衰竭患者积极行持续血液滤过治疗；保持合理的脑灌注压水平；维持良好的血氧饱和度，保持呼吸道通畅，控制感染预防肺部并发症。结果本文47例患者中死亡9例，其中2例死于消化道大出血，1例死于严重感染，5例死于多脏器功能衰竭，1例死于术后癫痫持续发作。存活38例，平均随访3年，死亡3例。结论术前评估、护患沟通是重要环节，加强术中脑保护、维持术后血液动力学平稳，重点观察及时处理术后低血压、急性肾衰、心律失常等并发症是降低冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症的重要保证。

【关键词】冠状动脉旁路移植神经系统并发症护理

随着冠脉搭桥手术的大量开展，手术技术的不断成熟，术后死亡率不断下降，手术安全性越来越高，但术后神经系统并发症仍是影响患者手术效果，威胁患者安全的主要因素之一，文献报道神经系统并发症的发生率可从不到1%接近80%[1-2]。本文总结2003-09/2011-08我院冠脉搭桥手术862例，对其中47例发生较严重神经系统并发症的患者进行回顾性分析，探讨危险因素强调重视术前评估同时加强术中脑保护、术后密切监护及时发现、早期诊断并积极采取一系列相应的治疗护理措施；现将护理观察及方法报告如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料862例患者中男520例，女342例，年龄32～89岁，平均(69.3±7.7)岁。主要手术方式为体外或非体外下冠脉搭桥，合并或不合并瓣膜手术。术前经颈动脉超声示颈动脉狭窄>50%以上的患者16例，其中7例患者术前行颈动脉支架植入术。

1.2治疗方法对术后患者有神经系统并发症一旦诊断确立，待患者循环比较稳定后即开始正规的脱水治疗，甘露醇100ml/6h静脉滴注；常规给予辅助脑细胞代谢药物，保持内环境稳定，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱；对于肝、肾功能衰竭及严重胆红素血症者积极行血浆置换、持续血液滤过等治疗；脑栓塞者给予尼卡地平等药物改善微循环，脑出血者停用华法林、低分子肝素等药物防止脑疝等并发症；保持合理的脑注灌压水平；维持良好的血氧饱和度，积极纠正贫血、保持呼吸道通畅，控制感染预防肺部并发症。

1.3结果本文862例患者中发生较严重神经系统并发症共47例；患者昏迷时间1～21(4.1±2.3)d。发生肺部感染23例；气管切开14例；严重肾衰竭，持续血液滤过14例；腹膜透析2例；死亡9例，2例死于消化道大出血；1例死于严重感染；5例死于多脏器功能衰竭，1例死于癫痫持续发作。存活38例，平均随访3年，死亡3例，3例肢体活动障碍部分恢复，1例有严重智力障碍。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前重点评估为诊断及制定护理计划提供依据：了解患者有无高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟等高危因素；既往有无短暂性脑缺血发作，心慌气短、贫血等全身表现，有无栓塞引起的偏瘫、失语、昏迷以及房颤、室速等心律失常发生，为判断病情提供依据。

2.1.2严密观察病情变化：除观察患者的神志、瞳孔外,还需观察颈动脉杂音、肢体活动等情况，以便及早发现栓塞、早治疗，对改善患者预后有重要意义。

2.2术后护理

2.2.1神经系统观察

2.2.1.1术后心脏手术后神经系统损害的病理生理机制是由再灌注损伤所导致的神经细胞变化和微栓塞[3]。术后早期密切观察神志、瞳孔变化。清醒后注意观察肢体活动情况,及早发现脑部并发症。如并发烦躁、抑郁、焦虑、躁动不安等精神症状，其各项生理指标均可发生异常改变，不利于患者的痊愈。正确应用镇静药物对于控制精神症状、稳定病情有较好的效果。本组带管期间躁狂的患者给予静脉或肌肉注射丙泊酚、咪唑安定、吗啡等，轻度欣快、言语较多者给予口服奋乃静均收到满意疗效。

2.2.2呼吸系统的监测；

2.2.2.1应用呼吸机期间，保持呼吸道通畅，及时吸除痰液。加大VT，维持PaCO225-32mmHg，降低颅内压，减轻脑水肿；必要时可给予呼吸末正压通气，维持PaO280-110mmHg，减少因缺氧及CO2潴留引起的意识障碍。

2.2.2.2拔除气管插管后加强体疗预防肺不张；协助患者床上坐起拍背咳痰，及时观察呼吸音变化，痰液粘稠者在体疗前雾化吸入30分钟以稀释痰液；每日床旁X摄片，观察肺部情况。

2.2.3维持满意的组织灌注

2.2.3.1术中防止低血压，有作者报道术中低血压，MAP低的持续时间和神经系统并发症的发生成正比关系，因此维持术中MAP50mmhg是降低术后并发神经系统并发症的重要保证。

2.2.3.2术后根据血压、CVP、尿量、末梢情况对血容量作出准确评定，及时补充胶体，防止胶体渗透压过低造成的间质水肿。对于术前高血压患者，术后应参考术前血压维持较高水平。

2.2.4纠正心、肺功能不全；

2.2.4.1术后应用强心、利尿药物改善心脏功能，降低心脏后负荷；减轻脑水肿，改善脑循环，有利于意识的恢复。如患者术后出现烦躁、皮肤苍白、湿冷、动脉收缩压<12kpa;CI<2.0L/(min.m2)、尿量减少等低心排表现时，使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药微量泵静注增加心肌收缩力，提高心排量[4]。

2.2.5精神症状的护理

2.5.1对于躁狂的患者，由于其自制力较差，表现为自残、攻击行为，为了保证患者的安全，加强护栏并采取强制性约束措施，束缚患者的四肢，需要注意的是：束缚带的松紧要适宜，定时松解同时注意观察患者的肢体循环并和家属做好沟通。

2.2.6管道的护理

2.2.6.1心脏术后的患者需留置各种管道，如气管插管、锁骨下静脉插管、心包纵隔引流管、动脉测压管以及静脉血滤时的股静脉插管等。并发精神症状的患者意识模糊，不能控制自己的行为，极易将各种管道拔除，对患者的生命造成威胁。因此，保持各管道的固定及维持其正常的作用是至关重要的，同时加强床边交接班。

2.2.7其它诱因的处理

2.2.7.1维持正常的血糖水平，异常通知医生给予处理。本组患者21例使用中性胰岛素控制血糖在7～10mmol/l取得满意效果。

2.2.7.2降低体温可减少中枢神经系统的损害，使用冰毯冰帽以选择性头部降温为主，使鼻温低于34度，肛温低于35度。降温过程中应避免寒战，防止增加氧耗，加重酸中毒，注意加强皮肤的观察和护理。

2.2.7.3积极纠正因体外循环导致的稀释性贫血。Kleman证明血球压积<15%可造成心内膜下明显缺血[5]本组患者血红蛋白均有明显下降，每日查血常规一次监测血球压积和血红蛋白变化，及时输入全血或悬浮红细胞，维持血红蛋白在10g/dl以上。

2.2.7.4严密监测肾脏功能，维持尿量在1-2mL/(kg.h)，定时检测肌酐、尿素氮、电解质水平，发生肾功能不全及时给予处理。

2.2.8连续性血液滤过护理

2.2.8.1抗凝治疗本组14例血液滤过患者均采用速碧林抗凝0.2-0.4ml/4-6h，每小时监测ACT，使ACT维持在150s的（1.5～2倍）；对有脑出血或其他严重出血倾向的患者采取无肝素法。在CBP开始后每30分钟用生理盐水150ml快速冲洗透析滤过器和血液管路，同时夹住血路动脉端并敲打透析滤过器，使沉积的红细胞震落[6]。

2.2.8.2监测、记录CBP前以及CBP24、48、72h后LAP、MAP、BUN、Cr、LVEF的变化。

3讨论

冠脉搭桥后神经系统并发症的发生受多因素影响，其中老龄(≥70岁)，颈动脉狭窄为最重要的危险因素之一。护理人员应提高对该类患者术后神经系统并发症的认识；术前评估患者易患血管病的高危因素；术中维持满意的MAP，加强术后ICU监护,及时发现,早期诊断,根据神经系统并发症的不同症状,给予早期脑保护,予脱水剂、抗癫痫、改善脑血液循环、脑细胞代谢药物等综合治疗。冠脉搭桥后神经系统并发症的减少有于赖术前术后周密的处置及整个医疗护理团队的配合努力[7]。

参考文献

[1]LibmanRB,WirkowskiE,NeystatM,etal.StrokeassociatedwithCardiacSurgery,determinants,timingandstrokesubtypes.ArchNenrol.1997;54(1)：83-87

[2]NaylorAR,MehtaZ,RothwellPM,etal.Carotidarterydiseaseandstrokeduringcoronanyarterybypass;acriticalreviewoftheliterature.EurJVascEndovascSurg.2002;23(4):283-294

[3]Mravinaccm.Neurologicdysfunctionsfollowingcardiacsurgery[J].CritCareNarsClinNorthAm,1991,3:691??698.

[4]胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京:人民卫生出版社,1997:198.

[5]KleinmanLH,YarbroughJW,etal:Pressure-flowcharacteristicsofthecoronatycollateralcirculationduringcardiopulmonarybypass:effectsofhemodilutionJThoracCardiovascSurg.1978,75:17.

[6]邵峻，张杰，武忠，持续性血液净化治疗瓣膜置换术后严重心功能衰竭[J]南京医科大学学报2011，31(8)：1240-1242.

[7]言翊光，王东进，武忠，冠状动脉旁路移植后发生严重神经系统并发症的相关因素[J].中国组织工程研究与临床康复，2010,14（18）：3359-3362.