心包炎患者内科护理

心包炎患者内科护理

杨桂莲

杨桂莲（农垦九三管理局红五月农场医院161446）

心包由脏层和壁层组成，两者之间为心包腔，其内含有30～50ml液体，心包对心脏具有保护作用。心包炎是指心包脏层和壁层的炎症，它可单独存在，也可作为某种疾病的部分表现或并发症。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。

急性心包炎

急性心包炎即指发生在心包脏层和壁层的急性炎症。

【病因】

引起急性心包炎的病因很多，常包括以下因素：

1.感染

细菌(如结核杆菌)、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等。

2.肿瘤

心包的原发性肿瘤及转移性肿瘤。

3.自身免疫

风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾病。

4.邻近器官疾病

如急性心肌梗死后反应性心包炎。

5.病因不明

如急性非特异性心包炎。

6.代谢疾病

如尿毒症、痛风等。

7.其他

外伤、放射治疗后。

在我国，上述病因中的风湿热、细菌感染所占的比例有逐渐减少趋势，而病毒感染、肿瘤引起的心包炎有所增加，目前仍以结核为常见病因。

【病理解剖及病理生理】

当心包发生急性炎症反应时，在壁层和脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物，此时称为纤维蛋白性心包炎。以后，渗出物中的水分增多，转为浆液纤维蛋白性渗出液，此时称为渗液性心包炎。心包渗液多可在数周至数月内被吸收，但也可有心包渗液残留从而引起脏层和壁层的粘连、增厚，并出现纤维组织增生，在心包上形成坚厚的疤痕组织，使心包失去伸缩性，最终导致慢性缩窄性心包炎发生。

患者发生急性心包炎，特别是心包积液较多时，可致心包腔内压力急骤升高，影响心室舒张期充盈，使心搏量下降；同时，静脉回流受阻，静脉压升高，导致外周静脉充血。

【临床表现】

(一)症状

1.心前区疼痛

部位位于心前区或胸骨后，可放射至左肩、左臂、颈部等处，性质为闷痛或尖锐性痛，可因吸气或咳嗽而加重。心前区疼痛主要是由于心包炎累及胸膜而引起。急性非特异性心包炎患者疼痛常较明显，而结核性或肿瘤性心包炎时疼痛较少见。

2.心包压塞的症状

其中呼吸困难最为突出，病人可出现端坐呼吸，呼吸浅快，烦躁不安，发绀等表现。

3.其他

病人可因大量心包积液压迫气管、食道而出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难。

(二)体征

1.心包摩擦音

是纤维蛋白性心包炎的典型体征，在胸骨左缘第3～4肋间最为清晰，坐位且上身略前倾时较易听到，音质粗糙似指腹摩擦耳廓声，收缩期、舒张期均可闻及。

2.心包积液体征

心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心率快，心音遥远。大量心包积液时可出现心脏压塞征，包括颈静脉怒张、奇脉、血压下降甚至休克。

【有关检查】

1.化验检查

感染性心包炎患者常有白细胞增高、血沉增快表现。

2.X线检查

当心包积液量大于250ml时，可呈现心影向两侧扩大，呈烧瓶样。

3.心电图

除aVR导联外，其他导联的ST段均抬高，弓背向下，但无病理Q波。此外，心包积液时，各导联常呈QRS波低电压。

4.超声心动图

是检查心包积液的可靠手段，可见有明显的心包积液平面。

5.心包穿刺

对穿刺液的常规检查和细菌培养可鉴别积液的性质并确立病因。

【治疗要点】

包括以下几个方面：

1.病因治疗

治疗结核病、风湿热、细菌感染、病毒感染等。

2.对症治疗

如胸痛患者可口服阿司匹林、吲哚美辛等。

3.解除心包填塞症状

施行心包穿刺术，抽出液体，缓解症状。

4.心包切开引流

对于化脓性心包炎患者，除应用有效抗生素外，一般需行心包切开引流，达到彻底治疗的目的。

【护理】

(一)主要护理诊断

1.疼痛：胸痛：与急性心包炎有关。

2.气体交换受损：与心包压塞有关。

3.活动无耐力：与急性心包炎有关。

4.体液过多：与心包积液致静脉回流受阻有关。

(二)护理措施

1.监测生命体征，评估病人心前区疼痛、心包压塞的症状如呼吸困难、发绀等，了解心包摩擦音、心包积液的变化情况。

2.急性心包炎病人应卧床休息，保持情绪稳定，以免因增加心肌耗氧量而加重病情。休息可采取半坐位以减轻呼吸困难症状。出现心包压塞的病人往往取强迫前倾巫位，应给病人提供床头桌以节力并防止摔伤。

3.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，少量多餐，限制钠盐摄入。

4.对行心包穿刺抽液的病人，应事先做好解释工作，以减轻病人的不安，以便更好地配合操作。

缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是指心脏被增厚、僵硬、纤维化的心包所包围，致使心脏舒张期充盈受限而产生血液循环障碍的疾病。

【病因】

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，结核病是缩窄性心包炎的主要原因，其次为非特异性心包炎、尿毒症性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎等。

【临床表现】

起病缓慢，急性心包炎后数月至数年发生心包缩窄。

1.症状

患者可出现不同程度的呼吸困难，乏力，这主要是由于心排血量不能随活动而相应增加所致。由于静脉压增高，患者可出现肝脏肿大、腹水、食欲不振、上腹疼痛等症状。

2.体征

心尖搏动减弱或消失，心浊音界正常或稍增大，心率快，心音低而遥远，部分病人可在胸骨左缘第3～4肋间闻及心包叩击音。心脏舒张受限可导致颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、胸腔积液等体征出现。

【有关检查】

1.X线检查

心影大小正常，呈三角形，部分病人可有心包钙化阴影。

2.心电图

有低电压及非特异性的ST-T变化。

3.超声心动图

可提示心包增厚，心腔容量变小。

【治疗要点】

缩窄性心包炎的有效治疗是施行心包切除术，且手术宜早日进行，以免因病程过久，心肌发生萎缩及纤维变性而影响手术效果。对于结核病患者应在结核活动静止后再行手术。

【护理】

(一)主要护理诊断

1.气体交换受损：与缩窄性心包炎致心力衰竭有关。

2.活动无耐力：与缩窄性心包炎致心力衰竭有关。

3.体液过多：与心脏舒张受限有关。

4.潜在并发症：心源性肝硬化。

(二)护理措施

1.应注意了解病人呼吸困难、颈静脉充盈、肝脏大小及水肿情况，以及上述病情变化对病人日常生活的影响。

2.病人因心包缩窄而影响心脏舒张期充盈，使心排血量减少，故病人应注意保护心功能，避免因过度活动而加重心力衰竭。

参考文献

[1]孙瑛,王志阳.留置导管引流治疗结核性心包炎的疗效观察[J].西南国防医药.2003年06期.

[2]袁琰琴,金葵花,薛玉生,刘群,李琼.射频消融术并发急性心包填塞的观察与护理[J].杭州医学高等专科学校学报.2002年04期.