浅谈病案管理人员应具备的素质

浅谈病案管理人员应具备的素质

朱秀珍叶苹通讯作者

江苏省泰州市人民医院病案室

摘要随着医学科研事业的发展，医疗质量的不断提高，病案管理已经成为医院管理的一个重要组成部分。病案信息作用在不断扩展，不仅是医教研的重要资源，医院管理决策的重要依据，也是医保报销、伤残鉴定、外出就诊、医疗纠纷诉讼等社会活动的重要参考，病案服务范围日益扩大，病案处理能力进一步提高，也对病案管理人员的素质提出了更高的要求。

关键词病案管理人员素质

病案作为重要的医疗信息载体，完整地记录着病人病情的发生、发展、转归及住院期间整个医疗活动的全过程。现代病案管理，不只是对病案物理介质的保管，更重要的是对病案记录的信息进行深层次的加工提炼，并进行总结分析。通过完整的信息检索，向临床及社会各界提供医疗信息服务。

随着《医疗事故处理条例》的实施，病案对社会开放，病案管理也成了对外服务的一个重要窗口，病案管理人员的素质直接影响着医院的形象和管理水平。病案管理人员必须具备更高、更强、更全面的素质，才能适应当代病案管理的需要。

一、较强的医疗专业知识和业务能力

病案管理人员除了具备病案的收集、整理、装订的能力，病案归档后，病案管理人员还必须对病案质量进行全面检查，及时发现电子病案中的内容拷贝错误，病案打印出现的漏页、缺项等。对病案终末质量进行全面检查把关，及时通知临床医师整改完善。

病案管理工作的关键是疾病分类编码，目前对疾病诊断使用的ICD-10分类标准，手术操作是采用ICD-9-CM-3的编码原则。编码人员必须熟练掌握国际疾病分类的标准及原则，正确理解ICD类目的分类轴心和分类的规则。疾病编码人员除了要掌握扎实的医学基础，还要培养详阅病案内容的习惯，了解疾病的发生、发展和转归，指导和纠正病案中诊断名称和手术名称的填写错误和遗漏(1)，确定每份病案的编码，避免错码、漏码、一病多码等现象。

由于疾病分类统计、死亡统计、单病种的疗效统计等都是将出院病案的第一诊断作为疾病统计数据，如果疾病诊断排序不准确，就会影响医院各项医疗统计数据的真实性。编码人员应根据主要诊断选择原则，结合病案内容，选择对健康危害最大、花费医医疗精力最多、住院时间最长的疾病，也就是选择入院主要治疗的疾病这一原则，从多方面考虑分析，正确地选择，使疾病分类报表准确、可靠，使病案信息更具科研价值。

二、具备法律意识和良好的职业道德

病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录，不仅对医疗纠纷取证、公检法立案、交通事故取证、社会医疗保险取证等起着举足轻重的作用，而且在健康体检、伤残鉴定等民事、刑事案件的诉讼中也具有重要的法律效用。因此，病案管理人员必须认真学习《中华人民共和国档案法》、《病案管理制度》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，依法管理病案资料，严格按规定收集、整理、归档，防止因病案丢失造成患者隐私的泄露。严格执行借阅复印规定，复印病案一律要在填写申请单并出示相关证明或委托人证明之后方可办理，并详细登记备案。杜绝徇私情、弄虚作假甚至隐匿损毁病案等现象，保证病案的原始性、真实性。依法管好病案，是对当事人的尊重，也是改善医患关系、减少纠纷的有力措施(2)，才能更好地为患者服务。

三、熟练掌握计算机操作技能

目前计算机技术在医疗卫生行业已普遍应用，病案首页的录入、病案信息的检索、统计报表的完成及病案的复印登记借阅登记等工作都需要应用计算机的操作才能完成，这些也是病案管理者必须完成的日常工作。医院对年代久远的纸质病历也通过扫描设备和技术，形成数字化病案。这就要求病案管理人员具备一定的计算机基础知识、操作系统应用、网络安全意识和常见故障判断能力，才能适应现代病案管理的需要。

四、具有卫生信息管理和卫生统计学知识

随着计算机网络技术的发展和应用，信息管理技术现代化水平不断提高，病案管理在医院管理工作中发挥的重要作用逐渐被认识。因此，病案管理人员应更新观念，运用卫生统计学基本理论、知识和技能，根据需求收集、整理有关的数据资料，并进行初步统计分析、处理，开发和提炼出的价值的信息资源，为医疗、教学、科研、预防和医院信息管理提供可靠的信息服务，及时协助领导做出市场决策，随时为医院决策管理层提供最为快捷、最为准确的医院经营和医疗情况，为科学决策提供准确信息(3)。

五、人性化服务理念

随着医疗改革的不断深化、医疗保险制度的完善以及人们维权意识的增强，病案的社会价值和经济价值得到进一步提升。特别是2002年9月实施的《医疗事故处理条例》中规定患者对自己的病情享有知情权，患方有权复印或复制病案的客观资料部分，病案室也成了医院对外服务的一个重要窗口。医院出院人数迅速的增长，病人对病案资料复印的需求也逐年增加。因此，病案管理者应转变服务理念，实施人性化服务，通过开展电话及电脑预约复印、开展复印病案邮寄业务、改善复印等候环境及支持微信支付复印费用等措施，为患者提供热情周到的优质服务，提高患者满意度，为医院持续发展发挥积极作用。

六、自我提高及培训能力

病案管理学是近年来发展起来的一门新型的多学科的边缘学科，大多数医院的病案室还没有病案管理专业的毕业生。大多是从事一段护理工作后因年龄和健康原因调入病案室工作的，人员知识结构参差不齐，专业素质普遍较低。病案人员应具备较强的自学能力，积极创造学习条件，外出参加各类学习班，力争获得病案编码员资格证书。随着DRGS的推广试行，病案首页信息和国际疾病分类编码的质量将直接影响DRGS分组的质量和使用分组后的效果，并与付费挂钩。病案管理人员要组织临床医师及病历书写者学习有关病案首页填写要求及国际疾病分类的基本知识，详细解读编码在DRGS付费中的重要性，并在日常工作中指导临床医师正确填写主要诊断编码及手术编码。

参考文献

1、杨翔宇郑琳?病案书写质量对疾病编码的影响中国病案2011,12(12):17

2、高山李伟医院对第三方复制病历资料的探讨中国病案2017,18（1）:12

3、谢玉英复合型人才是当代病案管理的迫切需求中国病案2008,9(10):4