ICU床旁护理交接班记录单的临床应用

ICU床旁护理交接班记录单的临床应用

徐天宇

徐天宇

(江苏省中西医结合医院；江苏南京210028)

【摘要】目的探讨ICU床旁护理交接班记录单在ICU护理交接班中的应用效果。方法设计床旁护理交接班记录单并应用到ICU护理交接班中，对比应用护理交接记录单前后护士对病情掌握率、基础护理合格率，以及患者满意度。结果应用后护理质量合格率及患者满意度均高于实施前，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论护理交接班记录单的应用，使ICU有了统一规范的交接班流程，保证了护理安全，增加了护士对患者病情的掌握，减少了护理差错的发生，提高了基础护理的质量，增加了患者满意度。

【关键词】ICU；床旁护理交接班记录单；病情掌握；基础护理；患者满意度

护理交接班是确保护理工作整体性和延续性的重要环节,但在实际护理工作中,有很多的护理交接班内容空洞,护理人员只把交接班当作一种形式,影响了护理工作的顺利进行和护理质量［1］。ICU患者病情危重、复杂多变，病程长，输液量大，治疗环节多、交接内容多，交接班中常存在着护士对患者病情掌握不完整、交班内容不全面和重点不突出，心理、社会、应急、非本班内但是对患者重要的信息在过去的交接班中往往被护士所忽略[2]，造成患者对护士满意度低等问题。针对这一问题，我科自2017年10月开始结合我科护理工作特点、患者病情特点及分组交接班特点，自行设计并应用自制护理交接单，使护理交接班流程得到进一步规范，提高了护士对患者病情的掌握率、基础护理合格率、患者满意度，现报道如下。

1．资料与方法

1.1一般资料：本科室共22张床位，管床护士共45名，床护比例1:2.04。护士组成：其中男性6名，女性39名，年龄在24～37岁。学历情况:大专25名，本科20名。工作年限:1～5年28名，5～10年13名，10年以上4名。职称情况:护士20名，护师14名，主管护师5名。

1.2设计护理交接单的设计：

2015年10月由科室护士长成立小组，成员包括正、副护士长，正、副护理组长，共13人，根据科室实际工作及收集资料，征求全科护士的意见，经过多次讨论研究，即结合checklist和特殊交班内容而成的《重症医学三科管床护士工作交接班记录单》。其中含有患者基本住院信息，主诉、诊断、手术、过敏史等，主要还包括以下九部分：病情交班:体温、肺部情况、氧疗方式、人工气道通气模式、CRRT治疗模式等；管路交班:鼻饲管路、输液通路、动脉置管、血滤导管、外科术后常见引流管路等；输液、输血及特殊药品交班；皮肤交班：皮肤完整性、异常皮肤部位、伤口类型、主要护理措施等；设备交班；自备物品交班；其它特殊交班：特殊检查、心理及情绪、社会及家庭支持。

1.3应用2017年10月~2019年2月，管床护士在每班使用护理交接单时，每个交接环节应认真填写或打钩，并签名，要求交班护士根据交接班记录单上的信息逐次交班，接班护士在接班后逐条进行核查，并签名，发现交班护士有未交接的内容应及时询问，记录在未交接项目。故要求每班使用一张护理交接单，一方面让接班护士知晓当前患者病情及护理工作重点和做好患者管路、药品、物品等核查，另一方面让交班护士在下班前再次核查本班次的患者安全及治疗护理工作是否完成。

1.4评价方法及观察指标:由护士长每周按照护理部考核标准（2017版）进行抽样检查白班夜班护士各二名，检查交接班双方对患者病情掌握情况，每半个月对夜班护士的基础护理进行检查，并记录；每月由随访护士以调查问卷形式分别向患者及家属进行调查并记录满意度情况。

1.5统计学方法:组间比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。如表1、表2、表3。

2.结果

3讨论

3.1危重患者传统床旁交接班存在的问题

ICU患者病情危重，可是1名护士至少要监护2~3名危重患者，并且每名患者的情况都很复杂，交接班不仔细可能造成严重的后果导致医疗纠纷]。在传统交接班中，护士容易忽略某些环节，尤其是存在对危重病人的重点病情变化、皮肤、各管道情况漏交或交接不清，在本对照组数据也充分证明了这点。

3.2危重患者交接班记录单的优点

①表格设计细致、全面，填写简单，在不增加时间与人力的基础上护士有条不紊地完成了标准化交接班回。②明确了工作重点，强化了护士的交接意识，提高了床旁交接班质量，减少了护理安全隐患。③提高了交班护士的责任意识，尤其是让年轻的护士明确了交接的流程和重点，对容易疏忽和遗漏的环节起到了提醒和检查的作用。④减少了护士因交接不清产生的误会和矛盾，有据可依，交接双方护士逐项核查完成每一个危重患者交接班后双签名，避免了相互推诿现象的发生。⑤有据可依，逐一逐项核查交接，交接有序、程序清晰、内容全面。改变了交接班的随意性和盲目性，使护士能快速、准确地掌握危重患者护理的重点和细节[]。⑥提高了护士的临床思维能力，逐项落实交接班项目同时，护士学会了运用理论和经验对患者的护理问题进行整体分析、判断，并实施合理的护理措施。

4.结论

4.1全面规范了ICU护士床边护理交接班内容和流程

危重症患者病情复杂，交接班环节内容多，目前无统一完整的标准，交班护士容易对交接内容有遗漏，尤其是病情变化、特殊治疗、贵重药品的交接。护理交接班的目的是为了准确反映患者的病情动态，为下一班提供全面正确的信息，给交班者有计划的工作提供依据［3］。护理交接班记录单内容包括了危重患者的特殊病情、护理重点、贵重药品、自备物品及患者心理家庭支持等交接，让交接内容重点突出，更全面，使接班护士能更好更合理的安排班次内的护理工作。

4.2提高了护士对患者病情掌握情况

要求护士主动根据交接班记录单中内容实事求是填写及核查，并主动去了解患者的病情、特殊检查、治疗、饮食及心理等情况，从而使班次内护理治疗工作更明确，做到主次分明。床边护理交接班记录单放于床头桌文件夹内，便于查阅，有利于护士对患者病情的动态了解和回顾。

4.3提高了基础护理质量

ICU护理治疗量大，患者病情复杂多变，常用突发事件，使得很多细节问题容易遗漏。接班后，接班护士应按照记录单逐条核查，尤其是气管导管、肺部情况、特殊药品、输液通路、引流管路、自备物品等，起到了有效监督作用，确保本班次内护理治疗工作能顺利进行，提高护理工作效率，同时能更好的保持班次内床单位整洁、患者的清洁，预防护理缺陷或不良事件的发生，保证护理工作安全，使得基础护理质量得到整体提高。

4.4提高了患者及家属的满意度

病人的满意度涉及其复杂的心理、社会和文化景背[4]。ICU是一个全封闭式的病房，没有家人陪伴、病痛、费用高等因素，患者的精神状态可能发生不同层次的抑郁和焦虑等不良反应，缺少有效的语言沟通，患者对护士的工作不能理解和配合，产生抵触心理；其次家属每天探视时间有限，不能了解护士工作性质，对护士的态度常常受到患者情绪的主导，增加了家属误解，因此对患者及家属对护士的满意度造成一定的影响。自制交接班记录单有利于护士充分利用有限的探视时间给家属做思想工作，及时向患者家属讲述患者病情变化，治疗，患者的目前的心理状态，做到更好更有效的沟通，使家属能更多的了解到护士的工作，也提醒交接者注意家属特别关照事项及特殊物件，让病人及家属切实感受到护士的细心和爱心，提高了满意度，也增进了护患之间的信任，使护理工作得以更顺利的进行。

参考文献

［1］祝黎芳.护理交接班中存在的问题及对策[J].中医药管理杂志，2010，11(11):1050-1

［2］徐双燕，周海燕，王惠琴，金炜，陈亚红，陈雅［J］.护理与康复，2015，7（14）：675-678

［3］张艳峰．表格式交班报告的设计及产科的应用［J］．护理管理杂志，2010，10(8):591-592．

[4]张伟娥.护理队伍专业素质的现状分析及对策[J].现代护理,2002,8(5):379-380.