腰俞麻醉在肛门直肠手术中的应用

腰俞麻醉在肛门直肠手术中的应用

王颖

王颖

（黑龙江省大庆油田总医院163001）

【摘要】目的：探讨肛门直肠手术患者腰俞麻醉的管理。方法：对2012年10月～2014年10月收治的肛门直肠手术患者65例腰俞麻醉方法资料进行分析。结果：麻醉效果，术中无疼痛45例，轻度疼痛13例，中度疼痛7例。无牵拉反射：无48例，轻度14例，中度3例。结论：将麻药经腰俞穴(骶裂孔)注入骶部硬脊膜外腔阻滞，产生麻醉作用。解剖学称骶裂孔麻醉，即骶管阻滞麻醉，实属骶神经麻醉。

【关键词】腰俞麻醉；肛门直肠手术；手术治疗

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0147-02

腰俞麻醉是以中医穴位而命名的。如以解剖学和麻醉学观点则称骶裂孔麻醉。是能部麻醉方法之一。骶部麻醉包括骶管阻滞、骶孔阻滞和经骶阻滞。因后两种方法很少应用，本文仅对骶管阻滞进行简单介绍。经骶骨孔穿刺注入局麻药以求得骶神经阻滞的方法称骶管阻滞。骶管实际是硬膜外间原的终末部分，骶管阻滞亦属硬膜外阻滞[1]。但因解剖特点，阻滞技术和麻醉作用的表现等与其它部位的硬膜外阻滞不同，因而被分别看待。对2012年10月～2014年10月收治的肛门直肠手术患者65例腰俞麻醉方法分析如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组收治的肛门直肠手术患者65例，其中男40例，女25例，年龄16～79岁，平均年龄43岁。

1.2方法

1.2.1麻醉用品的准备此麻醉方法所需用品较少，应备20ml注射器1副，用于抽装局麻药液。7号针头2枚，1枚用于穿刺麻醉，1枚用于测试麻醉平面。50ml药杯1只，盛放局麻药液。无菌单2块，消毒钳1把，方纱布数块。以上物品用双层包皮包好后，高压灭菌。如无麻醉用品包，可参照上述物品临时准备。

1.2.2麻醉前患者准备和用药麻醉前应详细了解患者既往的手术史。做过什么手术，应用过何种麻醉方法和药物，有无药物过敏史。对患者应进行全身和局部检查，如合并严重心脑血管等疾病或穿刺部位有感染时，暂不宜采用此法。其他事项可参阅硬膜外麻醉的有关内容。麻醉前用药，一般术前1h肌注镇静类药物如苯巴比妥钠或地西泮等。

1.2.3麻醉方法患者所取体位无特殊选择，一般多用侧卧位。惯于俯卧位手术时，以此体位麻醉。俯卧时垫高臀部，便于暴露手术野。有人令患者取坐位，麻醉后停片刻再调至侧卧位或俯卧位，认为坐位有助于麻醉成功，实际无此必要。腰俞穴即骶裂孔，位于第21椎下凹陷处。尾骨尖上50～80mm是穴。医者以右手中指端按至患者尾骨尖处，自此以拇指尖沿骶中线上移50～80mm，可触及凹陷。测量两髂后上棘连线中点(即骶2棘突中点)垂直向下60～80mm可触及凹陷[2]。大三角中有小三角。患者左右髂后上棘与尾骨尖三点之间构成一等腰三角形，此即大三角；小三角为腰俞穴本身，大体位于大三角形中央稍下处。文献中所介绍的大三角由髂后上棘两点与骶裂孔所构成。吴珏、谢荣等麻醉学专著均称此为等边三角形。吴珏认为，男性此三角略狭窄，女性则短阔，但骶裂孔多为一裂沟，且国人偏长，如以骶裂孔之中央与髂后上棘构成三角，则此三角形多为等腰三角形也可为等边三角形：作者在临床教学中，为便于记忆将此等定位关系总括为“三角形中有三角，三角下部是三角”。三角形中有三角，即两个髂后上棘与尾骨尖组成的三角形为第1个三角，其中包括以髂后上棘与骶裂孔组成之三角，此即三角形中有三角；三角下部是三角，是指第2个三角形下部多为1个三角形的小沟，作者称其为骶裂沟。此总括颇为简明。腰俞穴居下髂(骶骨空隙)的中央．典型者第4对骶后孔即下骶(骶骨空隙)穴正对腰俞穴的中央。局部定位主要采用5骨突定位法。国人骶裂沟的外形，书中记载以三角形为最多。其骨性标志，三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处，三角形的两下角即左右骶角。三角形中央为标准骶管麻醉的穿刺点。由于骶裂沟的外形不一，除三角形是取穴的标志外，笔者发现三角形下还有一个正方形(或梯形或长方形)也是取穴的标志。这个正方形上面的标记为两骶角，下面的标记是两尾角。因此体表定位时，这个三角形和正方形的5个骨突，不管找到其中几个都能比较容易的找出该穴的部位，而使取穴的定位技能大大提高。

患者取臀高俯卧位，暴露手术野。以碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，盖无菌洞巾。按取穴标志顺骶中嵴方向扪得骶裂沟。于穿刺点处先注一皮丘并浸润各层继之垂直探刺，阻力顿然消失，旋即骶骨，进针深度终止。阻力消失所致空旷感为穿刺成功的指征，此仅表明已刺入骶裂沟内。穿刺成功后回抽无血，推约无阻力，局部亦无隆起时，即可缓慢分次注药。如为普鲁卡因10～20ml5min注完。麻醉药用量如用利多卡因，一般为ml左右，最少曾用4ml，如用普鲁卡因，一般为20ml左右。注药时随时针刺骶尾、肛周皮肤，以该区痛觉消失的变化作为麻醉成功的指导。注毕拔针，即可手术。

2.结果

麻醉效果，术中无疼痛45例，轻度疼痛13例，中度疼痛7例。无牵拉反射：无48例，轻度14例，中度3例。

3.讨论

骶骨背面有4对骶后孔，骶神经自该孔穿出。相当于骶4，两块骶骨的背面正中，有一裂口，为骶裂孔。骶裂孔的正常大小为24mm×14mm，其外覆盖～层0.lcm×0.3cm厚的韧带，为骶尾韧带。骶裂孔的两旁由第5骶骨的关节突形成两个突起的骶角、两骶角联线的中点即为骶管阻滞的穿刺点。自任裂孔到蛛网膜下腔终端的距离平均长为47mm(最长为79mm，最短为19mm)，两髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，穿刺针不能超过此联线，防止误入蛛网膜下腔[3]。骶管限滞适用于混合痔、环状痔、高位复杂性肛瘘、肛门狭窄、骶尾部肿瘤等。麻醉用药以1％～2％利多卡因为主，亦可使用布比卡因。

骶管有丰富的静脉丛，穿刺时易损伤出血，当抽吸注射器回血较多时，应放弃骶管阻滞，改用腰部硬膜外或蛛网膜下隙阻滞。因能管局部血运丰富，局麻药吸收较快，要注意毒性反应的发生。约有5％的人骶裂孔闭合，仅2mm，穿刺难以成功；有少数人骶裂孔畸形，穿刺针进入能裂孔后药液自骶后孔流出，影响阻滞效果，有少数人骶管前后壁之间常有纤维结缔组织带，亦影响阻滞效果。同时穿刺者操作不当也会导致穿刺失败，特别是穿刺针的方向，如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后壁受阻，反之则会在前壁受阻。

骶管阻滞时因阻滞范围局限，如无特殊情况，对血流动力学影响不大，术中多能平稳渡过。具体管理参阅硬膜外阻滞。

参考文献

[1]徐旭忠，余微萍，金胜成，等.罗哌卡因腰麻用于老年高血压病人的临床研究[J].温州医学院学报，2002，32(4):224-226.

[2]李淑华，陈丽，李秋茹.比重不同的布比卡因在腰麻中的研究[J].青海医药杂志，2002，32(2):41-42.

[3]邵兵，刘琴湘，郭训，等.蛛网膜下隙注射吗啡术后镇痛[J].临床麻醉学杂志，2002，18(4):193-194.