无瘢痕经脐腹腔镜鞘状突口腹膜外缝扎术的护理

无瘢痕经脐腹腔镜鞘状突口腹膜外缝扎术的护理

韦全美

韦全美（广西南宁市妇幼保健院530011）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0095-02

【关键词】儿童经脐睾丸鞘膜积液腹股沟斜疝腹腔镜手术护理

鞘状突未闭是小儿腹股沟斜疝和睾丸鞘膜积液共同的病理所在,是小儿外科的常见病、多发病,发病率达1%～3%。可继发和并发嵌顿、肠坏死、睾丸萎缩、不育等多种病变。[1]2010年9月～2011年1月我院小儿外科采用经脐两孔腹腔镜鞘状突口腹膜外缝扎术治疗腹股沟斜疝和鞘膜积液118例，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组118例患儿，10个月～9岁,平均3.5岁。腹股沟斜疝74例，鞘膜积液44例，其中双侧斜疝3例，巨大斜疝2例，术中发现对侧隐性疝60例。

1.2手术方法[1]采用特制3mm操作钳和5mm30度腹腔镜,直径12mm、20c不锈钢长直针等专用器械。气管插管全麻,患儿取臀部垫高平卧位,必要时调整为头低脚高腹。经脐取两孔，将4号慕丝线穿针呈长、短两头,短头缝线长4～5cm，长头缝线25cm。将带线长直针于鞘状突口前缘经皮进针至鞘状突腹膜外间隙。持针于腹膜外间隙贴腹膜沿鞘状突口内侧行针。借助操作钳分离输精管、精索血管与腹膜间隙。于鞘状突口后缘中点穿过腹膜进入腹腔。将短头缝线留于腹腔,准确将针退至鞘状突口前缘腹膜外间隙，不要退出皮肤针口外。再将针线转向外侧，沿鞘状突口外侧旁行针,经鞘状突口后缘的原腹膜穿刺口穿出，进入腹腔。运针达到短头缝线附近稍向后退,在针头处针线间留出空间，用操作钳带入短头缝线。轻拉长头缝线同时退针，将短头缝线带出腹壁皮肤针口外，缝合鞘状突口一圈。排除囊内积气、积液,调整、收紧缝线，打外科结。检查腹腔内无损伤、出血及结扎满意后剪线，退出操作钳，撤气腹，拔除Trocar和腔镜。缝合包扎脐部切口。复查鞘膜腔内是否有积液、积气，如有则用注射器穿刺抽出。

1.3护理

1.3.1术前准备阶段除常规完成术前各种项目检查外，在护理上注重做好几个环节的管理。

1.3.1.1心理疏导：患儿住院手术治疗，对患儿及其家长都是一种刺激源。家长的担忧、患儿的恐惧，给护理工作的开展带来配合上的不确定性。为此，我们采取主动服务的模式，从接待入院开始，以和蔼的态度、耐心解答的方式，帮助家长缓解焦虑情绪，并根据患儿不同的年龄段，采取不同的护理干预措施。患儿入院后,常因环境的改变和对医护人员的畏惧感,本能地产生抗拒，表现为哭闹、不合作，给护理工作带来困难。因此，对学龄前儿童，因其思想单纯，对手术概念不太清楚，主要问题是患儿家长担忧手术的安全和效果，而7岁以上的小儿对手术有不同程度的认识，采取多接触、多鼓励及使用暗示性语言的方法,争取在短时间内取得患儿和家长的信任，消除恐惧心理,尽快适应医院环境,为手术创造良好的心理状态。对个别情绪易激惹的患儿要投其所好,避免因哭闹增加腹压,造成疝囊突出加重。

1.3.1.2家长配合的指导：术前向患儿家长介绍腹腔镜手术知识，以及讲解术前、术后配合护理工作的重要性和做法：避免引起腹压增高的因素方法，如注意预防感冒、便秘或减少哭闹等；向患儿家长说明禁食、禁水的重要性和必要性，保证患儿和其家长能严格遵守禁食时间,以确保麻醉安全。并于术前晚把“禁食禁饮温馨告示牌”放置于准备手术的患儿床头柜上，各班做好交接班。

1.3.1.3术前注意排空二便：术前30分常规予开塞露塞肛排便、排尿，防止术中误伤膀胱或影响术中操作。

1.3.1.4脐部清洁：脐部为该术式的唯一入路。首先需要评估脐孔的深浅度与清洁度，一般用温生理盐水棉球清洗后，再用碘伏棉签消毒。如脐孔污垢多且深，则先用石蜡油浸泡软化后，再用温生理盐水棉球清洗，最后用碘伏棉签消毒。强调一定要操作细致,动作轻柔,严禁擦伤脐部皮肤。如患儿不能很好配合,可指导家长配合完成。

1.3.2术后护理阶段除常规麻醉复苏监护措施、腹腔镜手术常见并发症的观察外，对该术式治疗的两种疾病，术后护理有其特点。

1.3.2.1观察腹部和穿刺孔情况。术后注意观察有无腹胀，穿刺孔有无渗血等情况。

1.3.2.2观察阴囊有无积气、积液，以及患儿膀胱情况。术中气腹解除后，如没及时挤压阴囊，排出气体或鞘膜积液术中没有抽出阴囊积水，易造成积气、积液。术后2～3h注意督促患儿自解小便,可协助患儿坐起,侧卧或站于床边小便,避免膀胱过度充盈,不能自解小便。

1.3.2.3术后减少患儿的哭闹，避免因哭闹导致切口疝。我们的做法是首先评估患儿哭闹的原因：是切口疼痛或饥饿引起。患儿在麻醉复苏室苏醒后，即送回病房，由其父母相伴。如是饥饿引起，患儿哭闹时给予其食品后多恢复安静；如是疼痛引起，给予食品不吃或仅安静几分钟，又继续哭闹，显得很烦躁。应用“Ｗong—Ｂaker”面部表情量表（下称表情量表）评估住院患儿的疼痛程度，根据得分采取不同的措施。可用利用玩具分散患儿的注意力或通过家长抚摸、拥抱的方式给予心理支持,减轻疼痛性哭闹。

1.3.2.4饮食护理与活动：患儿麻醉清醒后可进食。先试饮少量温开水，观察30分钟后无呕吐，可进流质饮食。术后第二天恢复正常饮食。多食纤维食物，督促患儿定时排便，保持大便通畅。如有恶心、呕吐者进食可适当延迟。术后清醒后体位不限制，以舒适为主。术后1d下床活动，胃肠功能恢复快，肺活量增加，减少并发症的发生。

2结果

本组118例，手术时间8～25min，疼痛评估0～6分（平均3分），所有患儿均于麻醉清醒后进食,取舒适体位，术后无并发症发生，术后1～3d痊愈出院。随访无复发病例。

3讨论

随着微创技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为人们的研究热点。传统的手术方法是切开腹外斜肌腱膜,高位结扎疝囊后重建外环,手术创伤大,术后局部肿胀、疼痛,患儿需平卧3～5d,给日常生活带来不便。而且，腹壁途径高位结扎疝囊必然程度上破坏腹股沟的解剖结构,并可能损伤精索血管、神经和提睾肌。[2]

3.1本术式的优势。由于脐部是唯一入路，所以比一般腹腔镜手术更微创，疼痛更轻，美容效果好，更具推广价值。

3.1.1本术式设计的切口仅限于脐部，消除了脐以外腹壁的切口损伤及疼痛，术后患儿疼痛轻。术后第1天触摸脐部时患儿即无躲避、抗拒反应，实现了生理微创的同时，患儿的心理也达到微创。而且愈后切口瘢痕隐藏于脐内,腹壁无可见瘢痕。[1]

3.1.2手术时间短，费用降低。该术式器械精简,路径优化,手术时间短，并发症少，费用减少，患儿家长满意度高。术后6h～8h可进食,术后输液量少,减少小儿输液所造成的不便及小儿对静脉穿刺的恐惧,从而减轻护士、患儿家长的护理强度。

3.2术后体位与下床时间。与成人相比，小孩缺乏医从性，配合度小。查阅相关教科书，对小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液术后卧床时间没有明确说明，只有对成人患者的记载。在护理工作过程中观察：要求患儿象成人一样在床上平卧3天，很难做到，即便不下床，也要坐起来在床上玩耍。通过随访也没有发现因此而增加复发率。所以，我们认为小儿腹股沟疝手术后不必限制卧床时间,体位以患儿感到舒适为度。这个观点与黄剑等人[3]研究结果一致。

3.3术后健康指导的特点。术后疝复发非手术因素多与腹压增高诱因有关。伍忠礼[4]研究认为便秘是小儿腹股沟斜疝复发的首要原因。所以，术后给予正确的饮食指导，防止便秘的发生，是降低疝复发的一种重要护理手段。

综上所述，本术式除保持腹腔镜手术利于发现和处理双侧疝或对侧隐匿性疝的特点外，更微创，疼痛轻，减少患儿家长心理压力，降低术后护理工作的强度，重视术后饮食指导。我们体会到护理工作要及时跟进,掌握新术式派生的护理特点,及时转变护理模式,确保新技术的开展。

参考文献

[1]伍端友,黎君君,黄忠华,等.经脐两孔无瘢痕腹腔镜鞘状突口腹膜外缝扎术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志.2010,3(15):227～228.

[2]覃熙虎，许峰峰，温宜清.腹腔镜疝修补术治疗小儿腹股沟疝的临床观察[J].中国现代药物应用.2010,5(4):12.

[3]黄剑，罗丽君，韦素珍.小儿腹股沟疝术后卧床时间及体位的探讨[J].中国误诊学杂志.2009,23(9):5578.

[4]伍忠礼.不同术式对小儿腹股沟斜疝手术效果的影响[J].现代医院,2010,5(10)：50.