手术治疗股骨干骨折不愈合30例分析

手术治疗股骨干骨折不愈合30例分析

邵鹏刘万春

邵鹏刘万春（江苏省宜兴市和桥医院214211）

股骨干骨折是人体骨折中最常见的损伤骨折之一，多系较大暴力造成，粉碎性骨折较多，大多需手术治疗，术后出现骨不愈合的几率较高。我院自2000年—2010年，共计手术治疗股骨干骨折361例，术后出现骨不愈合30例，现分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组病例共30例，其中男20例，女10例，年龄25—73岁。致伤原因：车祸24例、坠落伤16例。其中粉碎性16例、长斜性5例、多段4例、横段5例。因骨折不愈合再次入院治疗时间8月—2.5年。

1.2首次治疗情况：加压钢板固定10例：段钉1例、钢板断裂4例、螺钉松动1例，内固定物无异常4例。髓内钉固定20例：松动6例、断裂4例、折弯1例、内固定物无异常8例。一般负重行走时间为3个月左右。（本组23例病人下地负重行走前，未进行X线检查，未接受医生指导）

1.3再次治疗方法及结果：其中3例钢板内固定者和1例髓内钉固定者，因内固定物良好，出现肥大性骨不愈合，采用联合跨人字石膏固定，2月后愈合。其余26例采用二次手术治疗，其中12例采用加压钢板固定，10例采用髓内钉重新内固定（二次手术病例均行自体髂骨植骨术）。余4例，原有髓内钉固定者，未拔除原固定物，在骨折端开竖槽，直接植入自体髂骨条。二次手术病例随访1—2年，均达到骨性愈合。

2讨论

股骨干因为是人体的最大负重骨，所附着的肌肉力量比较强大，所以股骨骨折术后易发生内固定物松动、骨折移位，导致不愈合，这与术中未能得到稳定的固定有关。同时，骨折本身的创伤或手术造成局部血运障碍，以及与术后不适当的功能锻炼及活动关系密切，还有，患者全身状况与骨折愈合也有一定的关系。年老体弱及患有基础性慢性疾病患者的不愈合率，明显高于正常人。

2.1采用加压钢板内固定治疗股骨干骨折时，应严格遵循AO内固定原则，选择钢板时不宜过短，最好不少于8孔。本组病例中，钢板固定组，钢板少于8孔的有4例。钢板放置前应充分塑形，尽量与复位后的股骨干吻合，若不吻合，则术中易出现应力侧骨折端分离。术后功能锻炼过程中，由于应张力的作用，出现螺钉松动及断裂。加压钢板只能负担固定作用，切忌使用未塑形的钢板对骨折进行复位，否则，术后钢板断裂的几率较高。钢板的放置应在骨折的张力侧（股骨干的张力侧在其后外侧）。对于AO的加压螺钉，应严格遵循先攻丝再拧入的原则，否则，易致螺钉的把持力下降，产生松动及退钉。但个别骨折疏松患者也可不进行攻丝，直接选用松质骨螺钉拧入，以增强把持力。

2.2行髓内钉固定时，对主钉的选择非常重要。主钉不宜过细，过细易导致松动及折断，不能对抗旋转应力，而使锁钉断裂、骨折移位，即使不断裂，也可使骨折固定不稳定，存在微动，不易愈合。而主钉过粗，则易出现打入困难，过度扩髓使骨皮质过薄，损害骨内膜血供，使骨本身的强度降低。同时，主钉过粗时，打入易使骨干劈裂，碎骨块复位困难，产生分离，为骨不愈合留下隐患。

2.3粉碎性骨折是股骨干骨折中最常见的，易发生不愈合的骨折，所以，术中对碎骨块的处理特别重要。在剥离过程中，应注意保留其血供，不能因为过度追求解剖复位而过分剥离，使碎骨片变成死骨。对缺骨较大的骨折间隙，应采用一期植骨，（最佳方案是采用自体髂骨植骨），使骨折端的稳定性增加，并能使成骨细胞爬过骨折间隙，加快骨折愈合。粉碎性骨折的碎骨片常需要辅助内固定，若碎骨片需拉力螺钉固定，则尽量使拉力螺钉经过钢板螺孔，使螺钉、钢板及碎骨块成为一个整体，不易松动，能更好地对抗功能锻炼过程中产生的应张力，使骨折端稳定性增加。若不得已采用钢丝环扎固定细长碎骨块，则最好采用两根钢丝环扎，且两个钢丝需交替逐渐拧紧，这样骨折碎骨块不易产生松动和旋转移位，并且，所选用的钢丝不宜过粗，以免骨膜的血供产生不良的影响，使骨折不愈合或延迟愈合。

2.4术后医生对患者指导功能锻炼亦非常重要。本组病例均未进行严格的功能锻炼指导和随访。我们的指导思想是，定期摄片复查，根据X线检查，了解骨折愈合情况后，及时调整，可从制动到卧床休息，甚至石膏托固定，逐渐进行功能锻炼。一般遵循的原则是：先活动后负重，循序渐进，不能急于求成，从肌肉等长收缩到床上活动，再到扶拐行走和负重行走，均要进行追踪指导，逐步调整功能锻炼方式和强度。