心悸患者的辨证施治

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心悸患者的辨证施治

马山柱

马山柱(哈尔滨工业投资集团职工医院150000)

【中图分类号】R256.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)23-0104-02

心悸是指以病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主为主要临床表现的一种病证。临床一般多呈发作性,常因惊恐、恼怒、劳累而发,时作时止,病情较轻者为惊悸,若终日悸动不安,稍劳尤甚,形消体瘦,病情较重者为怔忡,可呈持续性发作。

1病因病机

心悸的病因概括说来,不外感受外邪,情志内伤,体虚劳倦,药食不当四端。病机乃气血阴阳亏虚,导致心神失养,或痰饮停滞,瘀阻心脉,扰乱心神,致心神不宁。

1.1感受外邪风、寒、湿三气杂至,合而为痹。外感风寒湿邪搏于血脉,内犯于心,痹阻心脉,营血运行不畅,发为心悸。感受温病、疫毒之邪,均可内侵血脉,灼伤营阴,心失所养,或邪毒内扰心神,如春温、暑湿、风温、白喉、梅毒等病,常伴有心悸。

1.2情志刺激心为君主之官,神明出焉;胆为中正之官,决断出焉。平素心虚胆怯之人,突受惊恐,忤犯心神,以致心惊神摇,不能自主而成心悸。如《济生方·惊悸论治》曰:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解,心气郁结,化火生痰,火热暗耗阴血,不能养心而悸;痰火扰心,心神失宁而心悸。此外,七情所伤,大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,火逆于上,阴虚于下,动撼心神而发为惊悸。

1.3体虚劳倦先天不足,素体虚弱;久病失调,肾阳虚衰,不能温化水液,停聚为饮,寒饮上犯凌心,致心阳受阻,发为心悸;或久病失养伤正,劳欲过度耗阴,损及心之气阴;或失血过多,思虑过度,劳倦太过伤脾,气血生化乏源,阴阳平衡失调,脏腑功能减退,以致心失所养,故神不安而志不宁,发为心悸。如《丹溪心法·惊悸怔忡》所说:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也”。

2辨证

心悸辨证应分清虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。

惊悸的发病多与情绪有关,呈阵发性,可自行缓解,实证居多;怔忡多由久病体虚、心脏受损所致,无精神刺激亦可发生,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实。惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。

心悸的病位在心,心之病变可以导致其他脏腑功能失调或受损,其他脏腑病变亦可直接或间接影响及心,故临床应分清心与他脏的病变情况。

2.1心虚胆怯

证候:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦而易惊醒,醒后难寐,恶闻声响,神倦乏力,食少纳呆,苔薄白,脉细略数或细弦。

分析:平素心虚胆怯,突受惊吓,心惊神摇,心神不能自主,故心悸不宁;心不藏神,心中惕惕,则善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦而易惊醒,醒后难寐,甚至恶闻声响;心病及脾,脾失健运,则神倦乏力,食少纳呆;苔薄白,脉细略数或细弦为心神不安,气血逆乱之象。

2.2心脾两虚

证候:心悸气短,动则尤甚,头晕目眩,面色无华,少寐多梦,健忘,倦怠乏力,纳呆食少,腹胀便溏,舌淡红,脉细弱。

分析:心血不足,不能养心,动则更耗气血,故心悸气短,动则尤甚;气血不能上荣,则头晕目眩,面色无华;血虚则神明无主,故少寐多梦,健忘;血亏气虚,则倦怠乏力;脾失健运,故纳呆少食,腹胀便溏;舌淡红,脉细弱均为心脾两虚之象。

2.3阴虚火旺

证候:心悸易惊,思虑劳心尤甚,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,伴腰酸耳鸣,头晕目眩,烦躁易怒,舌红少津,苔少或无,脉象细数。

分析:肾阴不足,不能上济于心,扰及心神,而思虑劳心则心血暗耗,故心悸而烦,易惊不得安寐;阴虚生内热,虚火灼津,则五心烦热,口干,盗汗;阴亏于下,则腰酸;阳扰于上,则急躁易怒,耳鸣,头晕目眩;舌红少津,苔少或无,脉象细数均为阴虚内热之象。

3治疗

心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。同时,由于本病具有心神不宁的病理特点,故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

(1)心虚胆怯

治法:镇惊定志,养心安神。

处方:安神定志丸(《医学心悟》)。

方中龙齿镇惊宁神;茯苓、茯神、菖蒲、远志安神定志;人参益气养心。

若兼见心阳不振者,加附子、肉桂温经通阳;兼心血不足者,加熟地、阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮以疏肝解郁;气虚挟湿者,重用茯苓,加白术、泽泻以健脾运湿;气虚挟瘀者,加桃仁、红花、丹参、川芎以活血化瘀;自汗者加五味子、麻黄根、浮小麦、乌梅以止汗收敛心气。

(2)心脾两虚

治法:养心益脾,定悸安神。

处方:归脾汤(《济生方》)。

方中当归、龙眼肉补养心血;黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾,以资气血生化之源;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。

纳呆腹胀者,加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运,消食行气;倦怠乏力,气短,重用人参、黄芪、白术、炙甘草、少佐肉桂,取少火生气之意;失眠多梦者,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心以宁心安神。

若心气血两虚,治以益气养血,滋阴安神。用炙甘草汤加减以益气滋阴,补血复脉。方中炙甘草甘温益气,为治心动悸、脉结代之君药;人参、大枣补气健脾;桂枝、生姜通行阳气;生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁滋阴补血;清酒辛热通脉,以行药势。气虚甚者加黄芪;血虚甚者加当归、熟地;兼阳虚而汗出肢冷,加附片、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎;兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加北沙参、玉竹、石斛。若热病后期损及心阴而心悸者,用生脉散加减,以达益气养阴补心之功。

(3)阴虚火旺

治法:滋阴清火,养心安神。

处方:黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。

本方可滋阴降火,交通心肾,清心定悸。方中黄连、黄芩清心泻火;阿胶、芍药、鸡子黄滋阴养血,阴血足则虚火可降。方中可加炒枣仁、珍珠母、生牡蛎等以加强安神定悸之功。

肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏以滋补肾阴;若阴虚兼有瘀热者,加丹参、赤芍、丹皮、郁金、生地、知母等,清热凉血,活血化瘀;兼有痰热者,加用黄连温胆汤;阴虚而火热不明显者,可改用天王补心丹。心火亢盛者,可改服朱砂安神丸,或加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火,宁心神。

4结语

心悸是由禀赋不足、体虚劳倦(久病失养或劳伤过度)、情志内伤、外邪侵袭等导致心、脾、肺、肾气血阴阳不足,心神失养,或气郁、痰浊、血瘀、水饮扰动心神,瘀阻心脉而发病。其病位在心,根据病证的临床表现,应分辨病变有无涉及肝、脾、肺、肾,是病及一脏,抑或病及多脏。心悸病机有虚实之分,其虚者,或补气血不足,或调阴阳之盛衰,以求气血调和,阴平阳秘,心神得养;其实者,或行气祛瘀,或清心泻火,或化痰逐饮,使邪去正安,心脉畅通,心神得宁。心悸仅为偶发、短暂、阵发者,一般易治,或不药而解;反复发作或长时间持续发作者,较为难治,但其预后转归主要取决于本虚标实的程度,邪实轻重,脏损多少,治疗当否及脉象变化等情况。

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