加强有效管理措施提高病案内涵质量

加强有效管理措施提高病案内涵质量

贺湘资朱粤平

贺湘资朱粤平（解放军421医院信息科广东广州510318）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)18-0375-01

【摘要】在医疗改革制度不断深入发展新形势下，为做好日趋重要的病案管理工作，积极主动为临床、科研教学、伤病员提供优质服务，本文针对在检查病案中发现的问题，提出几点管理措施，以提高病案质量。

【关键词】病案质量管理措施

随着我国医疗制度改革不断深入发展，病案管理在各种医疗活动中也日趋显现更重要的地位，已从为临床、科研、教学、统计拓展到为广大患者维护知情、保险、打官司、评残、报销等自己合法权益服务。

我院是一所位于改革前沿的三甲医院，自利用军卫一号系统管理病案以来，虽然通过各种手段、措施从各个环节对病案加强了管理和监控并取得了较好的成效，但距现代化管理要求还有一定距离。为全面提高病案管理质量，及时、优质为临床、科研、教学、患者服务，当好院领导的参谋、助手，笔者认为应进一步强化以下管理措施。

1领导重视，机关、质控科、病案室应齐抓共管

病案管理也和其它医疗工作一样，如能得到院领导的高度重视，从财力、物力、人力上给于支持和辅助，医务处及职能科应制定各项严格的管理规章制度并采取检查、评估、评比、奖惩等手段监控，做到上下齐心协力共同抓，才能不断促进病案质量的提高。如：去年我院病案室在院领导直接关心和机关督促下，投入几十万元进行搬迁，改善了工作环境和条件，并由原来的3名工作人员增至5名，大大激发了大家的工作积极性，使病案管理、归档工作又上了一个新台阶。

2对医护人员定期训练，确保病案内涵质量

病案质量的优劣直接反映出医院医护人员的业务素质，同时也直接反映出医院医疗管理水平。我院医护人员由于流动性大，基础水平参差不齐，个人素质及责任心也不一样。近年来，我们在检查的病历中发现医生书写病历主要存在：(1)医学术语不规范；(2)病案首页填写漏项或不准确；(3)疾病诊断名称不规范；(4)病案记录不完整；（5）死亡病人未录入根本死亡原因和编码；（6）科主任、主管医师漏签名或字迹太潦草，不清楚；（7）部分医生复制书写病历和下达医嘱时由于缺乏责任心、粗心等原因，连病人的性别、年龄、入院时间等都未改，在描述病情方面也相差甚远，如：有一位病人父母本来健在而记录为不明原因双亡；病人从未做过手术而记录为肺部部分切除。另一位患者还在职上班却写成退休，对患者造成了很大的心理影响。护理记录也存在记录不及时、病情描述与等级护理不相符、医嘱执行时间与记录时间不相符等情况，不但影响了病案质量，也影响到患者出院后打官司、医疗保险报销、赔偿、评残等问题，给患者和医院带来了很大的不便及麻烦。因此对医护人员，特别是新上岗人员，必须定期集中训练，由质控或病案科(室)负责人按《医疗护理技术操作》常规、（医疗文书书写规范）对病案书写要求给予讲解。授课内容也可从：(1)病案首页的填写要求与实际意义；(2)病案管理中的各项规章制度；(3)国际疾病分类的原则、编码与填写要求；(4)手术操作分类的原则、编码与填写要求；(5)病史、病程记录书写格式与要求；(6)各种医技科室的报告申请填写与粘贴的要求等。

3严格规范病案首页内容，确保计算机录入质量

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理，还是科研病例检索，都离不开病案首页提供的信息。病案首页质量的好坏直接影响到病案管理的质量，因此在录入时应注意做到：(1)防止漏项；(2)防止住院天数有误；(3)防止术前住院天数计算不一；(4)防止主要诊断选择有误；(5)防止诊断任意简化；(6))防止治疗结果评判有误；(7)防止诊断日期填写有误；(8)防止切口分类有误；(9)防止损伤和中毒的外部原因一栏填写过于笼统。

4加强病案管理人员在职培训，不断提高专业素质

病案管理人员流动性大，来自护理队伍的成分多，她们虽然有医学基础知识及临床工作经验，但由于未参加过正规病案管理学习，专业知识缺乏，对计算机技术了解掌握甚少，只能停留在处理日常工作水平上，因此必须以多种形式举办各种内容的培训班。如：计算机管理知识、国际疾病分类知识及统计报表等。组织学术讲座，介绍新技术、新理论及国际专业发展新动向等，不断提高她们的思想素质和专业水平，以适应病案管理现代化的要求。

总之，要实现病案工作信息交流网络化，咨询服务智能化，病案管理标准化，病案工作程序化，管理人员专业化及服务手段现代化，就必须要求病案管理人员不断学习新知识，掌握新技能，全面开发信息资源，以适应新时代的发展。

参考文献

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