实施手术患者个体化营养支持的体会

实施手术患者个体化营养支持的体会

武振红

武振红

上海中医药大学附属龙华医院上海200032

摘要：住院患者因疾病本身原因常会造成不同程度的营养不良，这其中又以手术病人的营养问题最为突出。据调查[1]约50％的外科住院患者存在不同程度的营养不良，表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等。为了更好地改善围手术期患者的营养状况，作者对围手术期患者制定个体化食谱，进行营养干预探索，总结体会。

关键词：手术；营养不良；个体化食谱

住院患者因疾病本身原因常会造成不同程度的营养不良，这其中又以手术病人的营养问题最为突出。据调查[1]约50％的外科住院患者存在不同程度的营养不良，表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等。为了更好地改善围手术期患者的营养状况，我院综合外科探索为围手术期患者制定个体化食谱，体会如下。

1手术病人营养不良的原因分析

1.1手术对营养的影响[1]

因手术而采取的禁食及术后反应使患者不能摄入食物；术后组织修复对营养的需求增加；术后发热、感染等使营养素消耗增加；术中及术后的失血等原因都可造成营养物质的丢失。

1.2手术和创伤导致人体广泛的病理生理变化，通常称为急性期反应（AcutePhaseResponse，APR）

APR的主要特征为激素的异常释放，即分解代谢类激素分泌增加，而合成代谢类激素分泌减少，由此产生代谢失衡。尤其是腹部大手术后。APR强烈并持续相当一段时间，从而会产生显著且持续的代谢改变，表现为以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征[2]。

1.3术后创伤反应

创伤反应使分解代谢增加，导致负氮平衡，组织机体恢复阶段合成代谢增加，需给予充分营养支持，否则易导致营养不良。

1.4其他原因

创伤和饥饿均可导致胃肠粘膜损害，细菌和内毒素易位，引起肠源性感染，使机体处于高分解代谢状态[3]。而腹部内脏循环是机体应激的特殊部位，创伤、休克情况下其血管可发生强烈的收缩与痉挛，以保障心脏等重要器官的血液供应，由此加重腹部内脏损害与功能障碍[4]。这些均可导致营养不良的发生。

综上所述，手术常造成患者不同程度的营养不良，而营养不良除了会引起伤口愈合缓慢、增加术后各种并发症的发生率之外，还可导致血浆转铁蛋白和血清铁下降，会直接引起腹部手术后疲劳综合征（POF）[5]。POF是指接受手术后康复过程中，患者出现一段时间长短不一、程度不等的疲倦感觉期。国外对POF的研究发现这期间的疲劳和不适是患者住院时间延长、生活质量降低、不能尽早恢复工作的主要原因之一。要解决这一问题必须对围手术期患者进行营养支持。

2个体化食谱对围手术期患者进行营养支持的方法

2.1对入院拟行大中手术的患者，排除患有精神障碍，有严重心、肺、肝、肾病等慢性病变者；排除甲亢、糖尿病、痛风等代谢、营养障碍疾病的患者。

2.2干预前，手术前，出院前分别用客观指标，包括血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白；主观指标，简易营养评价精法量表（MNA-SF），对患者的营养状况进行评估。

2.3个体化食谱的制定，根据“膳食营养素参考摄入量”依据患者的年龄、体重的个体差异及手术情况计算出患者的每日营养素需求量；根据病人的疾病因素，食欲状况合理安排餐次，干预过程中不断与患者沟通信息，修改方案，以确保患者的每日营养素摄入量符合需求量；根据辩证情况，安排符合个体的食疗方。

3.体会

3.1临床常用的营养支持方法：

3.1.1肠外营养（ToialParentalNutrition，TPN）

TPN具有快速有效的特点，能迅速恢复氮平衡。但近年来随着对营养支持的深入研究，人们发现长期肠外营养可致很多并发症，例如可致肠失用、粘膜萎缩，通逝性增高，细菌移位，使感染并发症的发生率增加，影响肝功能，易发生胆汁淤积，费用昂贵等。

3.1.2肠内营养（EnteralNut-ritionEN）

EN被认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法，具有符合生理状态．有助于维持消化道形态和功能，操作方便，并发症少等优点，对肠道黏腆的更新起着重要的调节作用。因此，肠内营养的应用与研究日渐增多。“只要肠道功能许可，首选肠内营养这已基本为各国学者所公认。

3.2用个体化食谱方案对围手术期患者进行营养支持的优势

个体化食谱方案是肠内营养的一种方式。临床常见的TPN和EN方案，对象一般是消化系统手术、重症等不能进食的的病人，而个体化食谱的对象是非消化系统手术，能在较短时间恢复正常进食的病人，但由于手术创伤、器官修复以及心理状况等因素，这些病人同样存在营养不良或营养不均衡的风险，而这些病人的营养状况往往也是最容易被忽视的。通过干预让这一部分病人能得到均衡的营养，从而防止伤口愈合缓慢、减少术后各种并发症的发生。

3.3中医药在个体化食谱中的应用

近年已有将中医中药应用于肠内营养的报道，按中医理论辨证，应用中药制剂，促进肠内营养的吸收。顾建国[6]等报道了健脾助化汤在肠内营养治疗中的作用，吴超杰[7]等报道腹部术后运用健脾行气中药具有提高机体免疫功能，促进胃肠功能恢复，减少术后并发症的作用。将祖国医学特有的食养食疗理论应用于个体化食谱方案，采用辩证的方法，安排符合个体的食疗，使方案更适合个体的需要，受到了病人的欢迎。

个体化食谱方案是我们对手术病人进行营养支持的一种探索，实施的时间较短，经验和教训有待进一步总结。

参考文献：

[1]王慧真.外科病人围手术期营养支持[J].中国社区医师医学专业半月刊，2008年，11（10）：152

[2]刘寒，牛伟新，孙益红，等.胃次全切除术后早期肠内营养对胃肠动力的影响[J].中华消化杂志，20O4，24（4）：215

[3]witnoeDW.肠道是应激的中心器官[J].中国临床营养杂志，1993，23：366．

[4]李为明，徐鹏远.腹部术后早期肠内营养.继续医学教育，2006，20（36）：55