影像学评估右心室功能方法的新进展

影像学评估右心室功能方法的新进展

白芡蓉

（青海省人民医院CT室；青海西宁810000）

摘要：随着医学影像技术的快速发展对右心室的研究越来越深入，从解剖形态异常到功能评价，这对临床研究导致右心室功能异常的心脏血管和呼吸系统疾病至关重要，超声心电图、多层螺旋CT、磁共振成像、PET-MRI的多种影像学新技术进展可以全面、客观、准确的对右心室功能进行深入的评估，本文将着重介绍各种影像检查技术方法评估右心室功能的基本原理和优缺点，以更好服务临床。

前言：

右心室功能的影像学测定一直具有挑战性。由于右心室位于胸骨后位置特殊，且具有形态不规则等特点(1)，右室的结构、功能的改变是心力衰竭患者心血管疾病发病率和死亡率的重要预测因子，先前的研究已经证明(2)(3)，RV大小和功能是判断动脉高血压（PAH）和先天性心脏病预后的重要指标。超声心动图、螺旋CT、磁共振技术、PET-MRI,这些方法的新技术可以精确、客观、全面地评价右心室功能,具有很大的临床意义和广泛的应用前景(4)。

1.心脏超声

1.1组织多普勒成像(DopplertissueimageDTI):

超声因无创伤在评价右室功能一直是研究的热点。DTI是一项探测心肌运动的技术，使心室内血流频移信号消失，仅显示振幅高，速度慢的心肌运动的频移信号，经后处理用彩色编码来表示振幅，从而可以达到定量评估室壁的运动速度。由于直接反映心肌组织运动的信号，所以组织反射的信号幅度和声衰减都不影响其测定，着重介绍由其衍生出的三尖瓣环收缩期位移和Tei指数。

1.1.1TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）

TAPSE被广泛应用于婴幼儿右心室功能的研究，ChaleseRichardson等人(5)研究患有肺动脉高压婴幼儿比正常群体的收缩期峰值、心肌速度，心肌舒张早期速度，三尖瓣环收缩期位移及相对应的体表面积降低，从而可以评估肺动脉高压患儿右心功能，评断其预后。在成人通过TAPSE评估右心室功能障碍可预测急性心肌梗死后肥胖患者和非肥胖患者心力衰竭发生率(6)。由于其对心室功能的测定是通过室壁运动的方向和速度，心脏增大转位或膈肌呼吸运动、非窦性心律对其测量误差较大。

1.1.2DTI-Tei指数

由Tei等提出了一种方法-Tei指数，成为评价心脏整体功能的非创伤性新指标(7)，DTI-Tei指数在评价右心功能时测量简便，重复性好，因其不受心室几何形态、二维图像质量及心率等的影响，是评价先天性心脏病患者右心收缩和舒张功能较好指标(8)，张继海等(9)的研究证实，通过测量Tei指数可以敏感的反映肺动脉高压患者右心室功能的变化,是评价其右心室整体功能的较好指标，但由于其结果因操作者和患者情况的误差较大，往往受到临床的质疑。

1.2实时三维超声心动图（RT-3DE）

利用容积三维探头获得右室实时三维图像，获得血流动力学和室壁运动幅度等定量参数，在一项比较研究中先天性心脏病患者的二维与三维超声心动图检查中发现后者提高了右心室的大小和功能的评估(10)。有研究(11)证实RT-3DE所测量的功能及容积参数与CMRI所测的指标相关性良好。也有同时证实RT-3DE会低估右心室的功能，但是总体相关性良好。

2.2MRI

随着心脏磁共振技术发展，可以反应心脏微观结构的改变，将入一个崭新的前沿领域(12)。尤其在心肌疾病方面，MaythemSaeed(13)等人研究发现，T1、T2mapping结合MRI增强对预测心肌功能的恢复和愈合（透壁心肌梗死和梗死位置和模式）具有明显差异。心脏磁共振成像特征追踪技术（CMR-FT）可以获得心肌形变信息，可以测量右心室整体或局部周向、径向及纵向的应力，及各应力随时间的变化曲线和应变率，评估右心室应力及非同步运动对诊断不典型致心律失常性右心室心肌病患者右心功能异常的价值优于常规电影序列(14)。4DFLOW可以用三维直观显示右心室血流动力学变化，AlejandroRoldán-Alzate(15)等人通过4DFLOW-MRI对犬急性肺动脉高压模型心功能及肺血管阻力的无创性评估，证实利用单个四维血流心脏磁共振获得定量心功能和心肺血流动力学参数（如动脉血流（QP），三尖瓣返流速度（TRV），和主动脉流量（QS））在评估肺动脉高压中起重要作用。

4.PET-MRI

一体化PET-MRI是将PET(正电子发射计算机断层显像）的分子成像功能与MRI结合起来的一种新技术，使用68Ga，18F等正电子放射性核素进行示踪显像。由于MRI技术现在被认为是右心室功能测定的新标准(16)，该技术融合PET的心功能代谢指标的PET-MRI图像将会给下一步精准定量评估右心室功能带来更大的突破，真正从分子层面反映心肌代谢及形态学变化的利器(17)，但PET-MRI的临床应用仍有局限性：检查价格昂贵，扫描时间长，呼吸运动位移大。

5MSCT

256排螺旋CT在获得精确心室评估方面可媲美CMR，在CMR为禁忌症时可作为一种再生的可供参考的技术，提供高空间分辨率多平面成像，也可以进行心肌组织特性的评估，例如在致心率失常性右室心肌病中可以鉴别心肌脂肪化的组织学特征。例如，在急性肺动脉栓塞患者中，心室内径比被认为是30天死亡率的独立预测因子(18)。RizviA等(19)研究指出对于高度怀疑急性冠脉综合征和心衰病史且不能配合做超声心动图的患者及需要评价右心室功能和形态的，都应该考虑应用256排螺旋CT进行检查。Galyavich，RafikovAY(20)等人指出各种仪器测量方法评估右心室功能的数据，多层螺旋CT的独特之处在于对扫描范围内其他组织结构进行评估，如对右心室的后负荷肺动脉血管及肺实质，从而提高关于右心功能障碍及后遗症的信息。相对于心脏超声和核磁心脏，造影剂的肾毒性对CT的使用受到限制，CT也无法评估右心瓣膜和血流动力学参数。

3.小结与展望

近十年来影像学新技术的发展日新月异，但从目前的情况来看，准确和重复的非侵入性评估RV是至关重要的。互补多模态成像的应用工具是全面评估RV的关键。

1.周隽,王.,右心室功能评估的影像学方法及其价值.ChineseCommunityDoctors2017,33,2.

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3.Amsallem,M.;Sweatt,A.J.;Aymami,M.C.;Kuznetsova,T.;Selej,M.;Lu,H.;Mercier,O.;Fadel,E.;Schnittger,I.;Mcconnell,M.V.,RightHeartEnd-SystolicRemodelingIndexStronglyPredictsOutcomesinPulmonaryArterialHypertension:ComparisonWithValidatedModels.CirculationCardiovascularImaging2017,10,e005771.

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