浅析急性肾损伤(AKI)

浅析急性肾损伤(AKI)

李志强

李志强（河南誉美肾病医院456750）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）30-0154-02

急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。在急性肾损伤出现之前，一般临床称之为急性肾衰竭(AcuteRena]Fallure，ARF)，简称急性肾衰，是指急性肾组织损伤或功能障碍导致肾小球滤过率fGFR)急剧下降所引起的临床综合征。ARF传统的临床分类，主要分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类型。

肾前性ARF的原因多与血容量不足、心排出量下降、低血压或短时间内血压下降幅度过大(收缩压下降>80mmHg)、药物引起的肾灌注急剧减少、早期肝肾综合征等有关。一般来说，单纯肾前性ARF患者在肾灌注恢复后48小时内，GFR可恢复正常。肾实质性ARF，或称肾性ARF，在临床最为常见。ARF的病因是多方面的，其损伤可累及肾小管一间质、肾小球和肾血管，临床表现也各不相同。但临床上以急性肾小管坏死(ATN)在ARF中最具有代表性。近年研究发现，引起ARF的急性肾小管损伤，既可以是ATN，也可以是非坏死性的小管受损，如：

肾小管上皮细胞凋亡和其它小管损伤。肾后性ARF是指泌尿道梗阻所引起的GFR急剧下降。一般说来，在梗阻完全解除数日后，肾后性ARF患者GFR可基本恢复正常。近年有的学者提出应用急性肾损伤(acutekldney1n．jurly，AKI)的新术语来部分取代ARF。AKI表示在致病因子作用下患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，包括尚无肾衰竭和已有肾衰竭的不同阶段，因而对于早期诊断、早期治疗及降低病死率，具有其积极的意义。当然，目前AKI的诊断分级标准主要反映了“重症ARF”(“CCH—ARF”或“ICU—ARF”)的特点，故仍需大型前瞻性研究验证其合理性，并对其某些不足加以改进和完善。AKI定义(诊断标准)是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时以内)下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg／d1(≥26.4umoL/L)，或者增加≥50％(达到基线值的1.5倍)，或者尿量<0.5m]／Kg／h，持续超过6小时。血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKl分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。

目前认为有价值的AKl早期诊断指标有：①半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(胱抑素C，CystatlnC，Clys—C)，该蛋白可经肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，但不能被肾小管分泌。在健康人中尿Cys2C浓度和肌酐浓度之间存在良好的相关性，在出现持续性蛋白尿但无肾小管损伤的患者中也观察到了这种相关性。平均尿肌酐浓度随年龄增加而增加，且受肌肉量影响；而尿Clys—C浓度不受肌肉量的影响，所有年龄的人均保持恒定。Cys—C／肌酐比值(CCR)是反映近端肾小管C_ys2C重吸收状态的一项很好的指标，当CCR处于正常范围时，尿Cys—C浓度可准确反映肾小球的滤过功能。因而C_ys—C是判断AKI早期的敏感性和特异性指标。②肾损伤分子-1(k1dneyjnjur_ymo]ecu]e-1，KINl-1)：是一种跨膜蛋白，在正篇肾脏并不表达，而在。肾损伤的动物模型中表达明显增加；KIH21的外功能区断裂后产物能够从尿中排出，检测尿中的KIM21水平可以间接评价肾脏损伤情况。在肾脏疾病患者中，KI卜1—1在肾小管细胞表达增加并与肾脏损伤程度密切相关，尿中KIH—1水平能够反映组织中KIH21表达情况及炎症反应程度，并与肾脏功能密切相关：因此，可将KIH一1作为监测AKI的非侵入性生物标志。③中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophllge]atlnasE!assoc：{ated11poca]{n，NGAL)是结合在明胶酶上的，分子质量为25ku的蛋白质，是铁粒子鳌合／转运体，最早发现于粒细胞内，在缺血性肾损伤时，肾小管升支粗段分泌迅速增加。NGAL在AKI早期表达，是诊断AKI较好的生物标志物，在AKI后2～4h即可以增高，在诊断造影剂肾病时，血中；NGAL检测特异性为76％，敏感性达91％，尿液中NGAL检测特异性为81％，敏感性达78％。④钠氢交换蛋白3(Na‘／H’exchanger3，NHE3)：NHE3是近端肾小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液中。NHE3可以鉴别AKI的不同病因，如肾前性氮质血症、梗阻性肾病和尿路感染等，尤其在鉴别肾性和肾前性AKI方面比钠排泄分数更有优势。⑤N-乙酰-B-0-氨基葡萄糖苷酶(N—acetyl-B—D—g]ucosamjnase，NAG)是反映近端肾小管损伤的标志物。尿中NAG主要来源于肾近曲小管上皮细胞，尿NAG可作为检测AKI的敏感指标。⑥白介素-18(IL-18)尿IL-18亦可预测人肾缺血和肾移植后近端小管的损伤。肾移植术后若其水平下降则预示着血肌酐水平能更快正常化i在其他肾病患者IL-18升高程度则低得多。因此，尿IL—18水平对于急性肾脏功能不全的鉴别诊断，尤其是肾移植术后，可能是一个很有价值的工具。