医保办在住院费用控制中的作用

医保办在住院费用控制中的作用

王为

王为(四川省都江堰市人民医院611830)

【摘要】根据“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划中加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任的要求，浅议当前的医疗费用支付体系对住院费用的影响，医保办应当在执行国家政策中发挥怎样的作用。

【关键词】医保办费用控制作用

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0377-02

自医院被推向市场，把各项经营数据作为考核的内容，医疗费用就开始节节攀高，“看病贵”逐渐成为广大群众沉重的经济负担。医疗保险制度实施后，产生了医院和患者之外的第三方支付医疗费用的结算付费模式。在按照国家政策推行的社会基本医疗保险中，医保经办机构作为医疗费用第三方支付人，对医院的费用支付采取了多种方式，如按服务项目付费、总额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费等[1]。但在目前以按服务项目付费为主的支付方式中[2]，不断增长的医疗费用仍然给医保基金带来严峻的压力，控制医疗费用的过快增长势在必行。

1医疗费用居高不下的原因

1.1多种因素合力作用，导致医疗费用居高不下医疗机构的社会体制、经营模式、绩效考核机制、管理方式及新技术、新材料和贵重药品的使用，医务人员的职业道德欠缺等，在不同程度上助推了医疗费用的居高不下[3]。

1.2医疗费用结算方式的诱导无论是哪一种因素导致医疗费用上涨，接受医疗服务的患者最终都会自己或找人“买单”。在城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗共95%的参保人群覆盖下[4]，医保经办机构成为最大的“买单人”，并主要执行按服务项目付费对医院进行费用结算。按服务项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费，然后由医疗保险经办机构向定点医疗机构依照规定按比例偿付医疗费用的结算付费方式[5]。这种方式操作简便，但最大弊端是由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数直接相关，容易诱导医疗服务方提供过度的医疗服务，从而导致医疗费用难以控制。付费方一般采取的费用控制措施为：一是对服务项目、药物和材料按照不同价格分类支付；二是设置费用报销免赔额；三是为参保人设置一定的报销比例；四是设定报销的最高限额。显然，以上这些措施都是针对参保人的，而对医院则没有直接的控制措施，所以医疗机构没有控制医疗费用持续上涨的自觉性和外在约束力，特别是占有更多优质资源的大中型医院，总是有足够的就诊人群，基本不用考虑通过费用控制来吸引病员。

2通过医保途径进行费用控制的思路和可行性

2.1政策指向当前，深化医药卫生体制改革在党中央国务院的坚强领导下正有条不紊地向纵深推进。三年医改，基本缓解了人民群众“看病难”的问题，但是“看病贵”在许多地方仍然存在。加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任，已经明确列入“十二五”深化医药卫生体制改革规划[6]，可以预见，医保经办机构和医疗机构必将在医药费用控制中担负起更大的责任，起到更大的作用。而医疗机构控制医药费用各项措施的具体执行，首先应该是医院的医保办。

2.2可行性分析医保经办机构承担医保基金的统筹管理。作为第三方支付人，在年度基金规模相对固定的前提下，要做到“收支平衡，略有结余”，一是对各定点医疗机构可以使用的统筹基金实行总额控制，二是对医疗费用的合理性进行严格的审查，对不符合医保政策的报销费用予以扣罚，三是制定考核指标，如住院次均费用、平均住院日、次均拨付额度等。医保办作为其对口的医院职能部门，定期向医保经办机构申报某一时段内发生的参保病人医疗费用，并收取应由统筹支付的部分。为了尽量减少审核扣款，努力保障医院的经营收益不受损失，就必须认真执行各项医保政策，按照医保规定审核病人的各项费用，完成费用结算。同时，在医院的统一管理下，控制各项考核指标和统筹支付总额在合理的范围。

3住院医疗费用的构成和发生途径

3.1构成根据《医院财务制度》规定，住院收入包括床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药品费、药事服务费和其他住院收费[7]。实际工作中，各医院按照自身统计需求，对上述各项费用又有不同程度的二级分类，如药品费细分为西药费、中成药费、中药费、血费等。

3.2发生途径住院医疗服务是由临床和医技科室协作完成的，不同医疗服务项目均需要由实施该项目的科室及时、准确地按照物价规定记录发生的费用，最后形成病人的住院费用清单。一般来说，床位费、诊察费、治疗费、护理费、卫生材料费等由病房护士记账，药品费由药房记账，手术费由手术室记账，检查费、化验费等由相应医技科室记账，也有医院安排入出院处办理。

4医保办在费用控制中的作用

医保经办机构对医院的管理有总额管理、指标管理和审核管理，本文据此划分医保办在费用控制中需要执行的有总额控制、指标控制和审核控制三个方面。由于人民群众不断增长的健康需求、相对稳定的基金筹集比例和医保政策惠民措施推行的不均衡，基金规模已逐渐不能满足统筹支付的需求，总额管理上需要有更多的渠道来源和财政扶持，所以我们着重探讨医保办在指标控制和审核控制中的作用。

4.1指标控制按照成都市与各定点医疗机构签订的医疗服务协议，一般会确定参保患者平均住院日、参保患者次均拨付费用等指标，考核医院对参保患者的住院管理。平均住院日超出1天，扣罚1%的保证金，次均拨付超出1%，也会扣罚1%的保证金1%[8]。为此，医保办需要建立定期的查房制度，与医疗质量管理部门密切合作，检查长时间住院患者的医疗合理性，把是否存在拖延住院的情况纳入科室考核。通过每个批次向医保经办机构申报的拨付额度，检查次均拨付额，了解各项收费项目的合理性，不断培训临床医护人员尤其是记账人员熟悉、了解医保的各项规定。

4.2审核控制在医保局审核医院提交的清算费用时，会扣除相当多的医保认为不应当由基金支付的费用，中国医院协会医保管理分会对此做了大量调查分析[9]。此处不讨论有关医保制度设计上的缺陷和医保经办机构对费用合理性的单方认定，只从合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费这“四合理”上看，医院医保办审核人员最能够通过对病人的诊断、检查治疗经过和医疗费用清单的审查，确定是否存在重复收费、分解收费、自立收费、挂靠收费、过度医疗收费甚至无中生有收费等各种乱收费现象，结合医保经办机构审核扣罚反馈的问题，从而为医院加强医疗质量管理、开展“三好一满意”活动、严格控制费用过快增长等提供明确的管理节点和持续改进的依据。此外，医保办通过对费用发生途径的了解，也便于跟相关科室沟通协调，指导科室按照物价和医保政策合理治疗，合理收费，有效减轻病人的经济负担。

参考文献

[1]蓝宇曦.医疗保险几种付费方式的利弊分析[J].保险研究.2005,09:89-90

[2]葛恒云.我国医改还面临一系列重要的挑战[J].中国卫生事业管理.2009,09:587-588

[3]张心忠.医疗费用居高不下的原因分析和解决办法初探.http://www.em-cn.com/article/2007/171412.

shtml

[4]国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知.国办发[2012]20号

[5]林青山.浅谈医疗保险费用结算方式的发展趋势[J].中华现代医院管理杂志.2004,2(7)

[6]国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知.国发[2012]11号

[7]财政部、卫生部关于印发医院财务制度的通知.财社[2010]306号

[8]成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书2011版

[9]中国医院协会医保管理分会课题组.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14(2):2-5