乳牙龋病的诊断及治疗

乳牙龋病的诊断及治疗

董洪宇

董洪宇（齐齐哈尔医学院第一附属医院161041）

【中图分类号】R781.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0235-02

1临床资料

1.1一般资料患儿，男，6岁，因84进食时疼痛3天就诊。现病史：3天来每当进食过冷过热食物时感疼痛，进食停止后疼痛即停止，进食温度适当的食物时疼痛较轻，不进食时不痛，无既往疼痛史。

1.2临床检查84远中牙合面大龋损，色黑，有腐质，达牙本质深层，未穿髓，有探痛，无叩痛和松动，牙龈无红肿，无窦道。85近中牙合面和牙合面远中窝两处均有小龋损，色黑，达牙本质浅层，未穿髓，有探痛，无叩痛和松动，牙龈黏膜无异常。

2治疗原则

(1)目的要明确：乳牙龋病治疗的目的就是终止龋病发展，修复缺损，预防继发病，恢复牙冠形态，维持牙冠近远中径长度和垂直高度，维持乳牙列完整，以利乳恒牙正常替换和恒牙正常咬合的建立，恢复咀嚼功能，促进颌面部和全身的生长发育。因为乳牙不但具有恒牙的生理功能，而且比恒牙多一项生理功能，那就是诱导恒牙的正常萌出，以利于恒牙正常咬合的形成。所以凡是认为乳牙要替换，不需要治疗的观点都必须得到彻底的纠正，要树立像保护恒牙一样地重视保护乳牙的正确观点。

(2)保存治疗与拔牙的选择：首选保存治疗，只有当乳牙接近替换期或龋损特别广泛的残冠、残根才考虑拔除。

(3)保存治疗方法的选择：乳牙龋病保存治疗的方法有磨除法、药物涂布法、充填修复法、粘结修复法、嵌体修复法、全冠修复法等。根据其不同的适应证，结合具体患儿的情况选择最佳的治疗方法，本病例应选择粘结修复法。但为了说明以银汞合金修复材料为对象的窝洞设计和制备，该病例选择银汞合金修复。

(4)保存治疗材料的选择：乳牙龋病修复所用的材料有银汞合金，但现在临床上已经基本淘汰不用。一般较大的窝洞首选复合体，次选高强度玻璃离子；小的窝洞宜首选流动树脂或流动复合体等修复材料。本病例84远中邻猞面窝洞、85近中邻猞面窝洞和牙合面远中窝的小窝洞均选银汞合金材料修复。

(5)治疗牙位数目的选择：该病例只有两个患牙，且又是吻合龋，当然应该同时进行治疗。当患牙比较多时，就应该根据患儿情况作出计划，分次治疗。一般原则是先治疗主诉牙，后治疗非主诉牙；先治疗疼痛的牙后治疗不疼痛的牙；先治疗需两次以上治疗的牙，后治疗单疗程的牙；治疗的牙数应以一次最多治疗一个口腔区域内的牙数为宜。

(6)治疗计划的制定：治疗计划应包括治疗牙位的数目、治疗方法、治疗材料、治疗时间、诊疗费用、术后注意事项等。但病历记录只记录治疗牙位和修复方法，所以本病例治疗计划是：84、85充填术。

(7)尊重患儿及监护人的知情权、决定权：医生通过询问病史、临床检查、辅助检查，作出诊断，制定出治疗计划后应很好的与患儿及监护人进行沟通，征求监护人的意见，只有在监护人知情同意下方可进行诊治。

3诊治过程及效果

充填法也叫充填术，是龋病治疗的传统方法。它采用手术切割，去除龋坏组织，并将窝洞制成一定的形状，在保护牙髓的前提下，用材料充填窝洞，以恢复牙冠形态和功能。这种传统的充填术是以银汞合金材料性能为依据设计的修复方法。随着修复材料的发展，银汞合金逐渐被粘结修复材料所替代。但是以它为依据设计的充填术仍是我们现在制备窝洞的重要参考指南。现以银汞充填乳磨牙牙合面洞和邻牙合面洞为例，描述其洞形设计及制备特点。

(1)洞形设计：84根据龋损范围设计为远中邻牙合面的Ⅱ类洞。85近中邻牙合面和牙合面远中龋坏间正常牙体组织较多，因此分别设计为两个独立的近中邻牙合面的Ⅱ类洞和牙合面远中的Ⅰ类洞。

(2)洞形制备：在快速手机上装圆头裂钻，初步去除龋坏组织和空悬釉柱，窝洞外形就已建立，为了保护牙髓，深层余龋可用挖匙挖除，再用慢速手机装球钻去除洞底的深层龋坏组织，检查洞形，确认无意外穿髓后，进一步精修完成邻猞面洞的制备。咬合面颊、舌壁在窝沟处稍向内倾，从邻面观为口小底稍大的梯形；在牙尖处按盒形洞壁直的要求，避免穿髓；洞缘与牙釉质表层呈直角，以免产生游离釉柱；远中邻接面部分的窝洞外形沿着咬合面颊舌壁向颈部呈梯形扩展至龈缘下1mm。逐渐制成阶梯和平坦的颈壁(宽1mm)，颈壁越近颈部，轴壁就由垂直逐渐变成外倾，否则易穿髓；轴髓线角应磨成45°斜面，以增加抗力，避免应力集中；当邻接面的龋坏在邻接点以上时也可制成无阶梯的Ⅱ类洞。为了减少切割正常的牙体硬组织，保护牙髓，又不使充填物折断、脱落。除选择一般的侧壁、梯形、鸠尾形固位外，还可根据情况适当选择制备辅助固位形，以加强固位。咬合面的窝沟处可用倒锥钻制成局部的潜凹固位，颊轴线角和舌轴线角可用小球钻向上制成固位沟，在轴颈线角处加深成沟，在圆钝的轴髓线角中央向髓轴壁制成固位沟。

85近中牙合面的Ⅱ类洞制备方法、步骤同84的远中牙合面洞。85的牙合面远中窝洞的制备也是首先去净龋坏组织，按盒形洞的基本要求做成底平壁直(窝沟处稍内倾)线角圆钝的Ⅰ类洞形。因85为中龋，与84的去龋相比可省略去深部余龋的步骤。

(3)垫基底：因乳牙的窝洞较恒牙为浅，所承受的咬合力也较恒牙为低，所以乳牙窝洞的基底原则上不作双层垫底只作单层垫底。不选对牙髓刺激性大的磷酸锌水门汀，而是选对牙髓刺激性小的氧化锌丁香油或刺激性小抗压强度又大的聚羧酸锌水门汀作单层垫底，厚度一般在0.5mm以下。84、85的Ⅱ类洞的基底垫在髓壁和轴壁，先从牙合面洞底的髓壁逐渐扩展轴髓线角，再垫满整个轴壁。85的Ⅰ类洞的基底只垫在洞底的髓壁。

(4)上成形片和成形片夹：先将成形片装在成形片夹上，在84、85邻接面装上两个成形片和成形片夹，在84、85相邻的成形片中间加入使成形片与洞壁密合的三角形木楔子或塑料楔子。

(5)充填银汞合金：84、85的Ⅱ类洞先用银汞合金输送器将银汞合金输送到邻面的颈壁。选用合适的银汞合金充填器压紧，特别是点线角处，充填至猞面洞底高度时，再向猞面部分延伸直至整个窝洞充满为止，并且在层层充填压紧时不断清除上层含汞量较多的稀薄的银汞合金，充填量应稍高于洞缘，以便保持洞缘银汞合金的强度。85的Ⅰ类洞在洞底髓壁开始紧贴洞壁压紧，逐渐向中央层层充满窝洞即可。

(6)拆除成形片夹和成形片：在银汞合金充填后5分钟后即可拆除三角形楔子，再拆除成形片夹及成形片。

(7)刻形和磨光：用爪形刻形器先去除稍超填的银汞合金后，再将爪形刻形器一部分紧贴牙面，另一部分放在银汞合金中雕刻成牙合面的形态，在邻面部分雕刻成形的力量，84从远中邻面至咬合面，85应由近中邻面至咬合面雕刻成形，以避免银汞合金从邻接面脱落。邻面邻接点以下的部分应用大弯探针从颊、舌面沿84、85相应部位牙体组织去除多余的银汞合金，以免形成悬突，压迫牙龈。初步雕刻成形后，再检查补料上是否有早接触点，如有则再刻形消除，最后用磨光器磨光表面。

(8)治疗效果：1周后复诊，84、85充填后患儿自觉症状消失，检查补料无亮点，补料与洞缘密合无缝隙，邻接恢复较好，无食物嵌塞，牙龈及龈乳头无红肿，效果满意。

参考文献

[1]刘军,文玲英,郭敬俊.龋病牙髓中P物质及降钙素基因相关肽免疫反应神经纤维的动态变化研究[A].全国第四次牙体牙髓病学术会议论文汇编[C].1995年.

[2]姚桂珉.北京友谊医院口腔科.儿童牙齿萌出异常情况有哪些[N].中国医药报;2000年.