先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全的外科治疗

先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全的外科治疗

方冠华陈良万

方冠华陈良万(福建医科大学附属协和医院心外科福建福州350001)

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0260-02

【摘要】目的总结先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全的外科治疗经验，提高手术疗效。方法回顾性分析先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全行三尖瓣成形术78例，De-Vega环缩术46例、改良De-Vega分段成形术5例，Key二瓣化成形术3例，自体心包片增加三尖瓣隔瓣面积的方法4例，自体心包条环缩行三尖瓣成形术10例，Minale瓣环成形术3例，Carpentier环缩术4例，三尖瓣瓣环成形术3例，术前、中、后应用彩色多普勒超声心动图观察三尖瓣返流的情况。以打水试验无明显反流、经食管心脏超声心动图检查三尖瓣返流I°～Ⅱ°作为成形满意的标准。结果术后早期死亡2例，术后3个月复查超声心动图，2例术前重度三尖瓣关闭不全行Carpentier环缩术患者，术后有轻度反流，其余患者无三尖瓣反流。术后随访时间为4个月至40个月，平均24个月，出院时有三尖瓣轻度反流的2例患者术后1年复查超声反流无加重，3例行Carpentier环患者术后2年发生三尖瓣重度反流行三尖瓣置换术，术后心功能恢复到I级l5例，Ⅱ级47例。结论三尖瓣成形术的成功与否以及术后转归与三尖瓣瓣膜质量及肺动脉压情况密切相关，根据三尖瓣瓣膜质量及肺动脉压情况选择手术方式，可以提高外科治疗的成功率。

【关键词】先天性心脏病三尖瓣关闭不全外科治疗

先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全是指先天性心脏病严重影响心肺功能，造成肺动脉高压导致三尖瓣功能性关闭不全，而瓣膜本身无病变。由于其位置和结构上的特点，故外科上多行三尖瓣成形术。我院2008～2010近3年的500例先心手术中，发现有78例合并三尖瓣关闭不全，均予行三尖瓣成形术，取得良好的效果。现对其报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组共78例，男35例，女33例；年龄6～50岁，平均年龄23.4±15.1岁。室间隔缺损14例，法洛氏四联症3例，房间隔缺损30例，完全型肺静脉异位引流10例，动脉导管未闭5例，主肺动脉隔缺损1例，肺动脉瓣狭窄13例，瓦氏窦瘤2例，其中心功能Ⅲ级56例，心功能Ⅳ级22例，合并贫血18例，肝肿大15例，肝功能不全10例，肾功能不全2例，肺功能不全8例；合并糖尿病4例，心脏恶病质6例。根据临床表现、超声心动图及x光胸片，术前合并轻度肺高压22例，中度肺高压38例，重度肺高压18例，三尖瓣中度反流46例，重度反流32例。

1.2手术方法在常规气管内插管静脉复合全麻、中低温体外循环下进行。术中需准备经食道超声心动图评估手术纠治效果。应用膜式氧合器，主动脉根部灌注4℃含钾心脏停搏液，随后患者每隔30分钟灌注氧合冷血心脏停搏液。所有患者在体外循环中或辅助循环阶段行超滤脱水。在完成心内畸形纠治后均在不停跳下行三尖瓣成形术，术中发现所有患者三尖瓣均有不同程度的瓣环扩大，瓣叶无明显增厚、卷曲，瓣下腱索和乳头肌无明显异常，与术前心脏超声检查结果相符。其中，De-Vega环缩术46例、改良De-Vega分段成形术5例，Key二瓣化成形术3例，自体心包片增加三尖瓣隔瓣面积的方法4例，自体心包条环缩行三尖瓣成形术10例，Minale瓣环成形术3例，Carpentier环缩术4例，三尖瓣瓣环成形术3例。其中3例，术中食道超声心动图检查反流严重，予改为三尖瓣置换术。术中安置心表临时心脏起搏导线12例。主动脉阻断时间25～115min，平均48.5±25.4min；体外循环时间45～160min，平均84.6±32.7min。

全组患者术前评估心肺及肝肾功能情况，酌情给予强心、利尿和扩血管药物以改善心肺功能，术后根据血流动力学监测结果给予正性肌力和血管活性药物，应用营养心肌药物，纠正水电解质紊乱，补充血容量，预防感染，降肺动脉压。

2结果

78例病例中，早期死亡2例，死亡原因：低心排1例，多器官功能衰竭1例，无明显心律失常。术后3个月复查超声心动图，2例术前重度三尖瓣关闭不全行Carpentier环缩术患者，术后有轻度反流，其余患者无三尖瓣反流。术后随访时间为4个月至40个月，平均24个月，出院时有三尖瓣轻度反流的2例患者术后1年复查超声反流无加重，3例行Carpentier环患者术后2年发生三尖瓣重度反流行三尖瓣置换术，术后心功能恢复到I级l5例，Ⅱ级47例。

3讨论

先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全则主要产生以右心功能不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征，严重者合并紫绀及全心衰。尽管手术技术、心肌保护及围术期处理的改进，但此类患者接受瓣膜置换术后存在各种与瓣膜相关的并发症，诸如血栓或出血、心内膜炎、瓣周漏、生物瓣失功能等给危及患者生命。目前大多学者认为［1］，先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全为功能性居多，而且三尖瓣成形术后，患者的右心功能恢复较三尖瓣置换术好，同时避免了术后机械瓣膜置换带来的危险。

3.1三尖瓣成形术的手术方式选择三尖瓣解剖结构的不同，对手术方式的选择也有差异。所谓成形术即使损害瓣膜尽可能恢复到功能结构，包括：矫正扩大的瓣环；增加瓣叶的对合面积；预防瓣环的进一步扩大，但是最重要的是将三尖瓣及其瓣下结构作为一整体来进行矫正［2］，鉴于病理原因的不同造成病变结构的不同，目前临床上有几种治疗三尖瓣关闭不全的手术方式：Key二瓣化成形术，改良De-Vega分段成形术，De-Vega成形术，Carpentier环缩术，Minale瓣环成形术，自体心包片增加三尖瓣隔瓣面积的方法［3、4］，三尖瓣瓣环成形术，其中自体心包法多用于隔侧瓣发育不良患者，将自体心包片与三尖瓣隔瓣瓣缘缝合加大三尖瓣隔瓣面积以减少反流，或是沿隔侧瓣根部再与三尖瓣隔瓣相衬加大三尖瓣隔瓣面积；三尖瓣环成形法主要针对三尖瓣前瓣与隔瓣交界粘连，切开交界，必要时还需切开前隔乳头肌，注意在前瓣环至后隔交界处带垫片作半个De-Vega成形术，以避免瓣口过大或过小，但三尖瓣前瓣和后瓣的附着部显著扩大，而隔侧瓣的腱索和乳头肌附着在右室后壁的室间隔处，瓣环相对固定，扩张较小的患者，可采用Key二瓣化成形术，改良De-Vega分段成形术，De-Vega成形术，Carpentier环缩术，Minale瓣环成形术。我们的经验是多应用De-Vega成形术，其术后随访效果较好，且手术操作简单，经济便宜；若前瓣面积大易皱缩，则易选用改良De-Vega分段成形术和Minale瓣环成形术，Carpentier环缩术因Carpentier环具用弹性，易致瓣环环缩不足，瓣叶对合中心反流较明显，故较少采用；总之，三尖瓣瓣环成形术以上几种方法因侧重点不同，其优劣也各有不同［5］，但术中的探查仍是确定三尖瓣关闭不全的性质、反流程度和决定术式的最可靠方法［6］。

3.2三尖瓣成形术的手术适应症目前对三尖瓣关闭不全，无论功能性还是器质性的均主张先做成形手术，这样有助于术后肺动脉压力的恢复，同时对三尖瓣功能的维护，减少再次手术的可能。我们的经验是术前心脏彩超检查三尖瓣反流Ⅱ～Ⅲ度宜及早行三尖瓣成形术以防止或延缓关闭不全；Ⅳ度反流应结合其他检查结果及术中病理所见选择成形术。术前心脏彩超检查瓣叶无增厚、挛缩、钙化，肺动脉压在40mmHg～60mmHg者，应积极采取成形术，且三尖瓣关闭不全成形的近期及远期效果满意；若术前心脏彩超检查瓣叶轻度增厚、挛缩、钙化且肺动脉压在60mmHg～80mmHg者，除三尖瓣关闭不全外合并三尖瓣狭窄，应尽可能争取成形术治疗，延缓右心功能衰竭的发展，但术前需积极术前准备，调整心肺功能，特别是肺高压的治疗；若术前心脏彩超检查瓣叶中－重度增厚、挛缩、钙化且肺动脉压在80mmHg以上者，不宜行三尖瓣成形术，应行置换双叶机械瓣，减少血栓形成及瓣叶失功的发生［7］。目前术中对三尖瓣瓣膜性质、功能尚可的三尖瓣成形术多采用De-Vega成形术，因其疗效显著，且近、远期疗效均好，Carpentier环缩术及自体心包条环缩行三尖瓣成形术均需口服抗凝药物，存在出血及血栓的风险，且部分患者出现严重传导阻滞的情况，给患者生活带来不便，故目前临床使用较少。改良De-Vega分段成形术、Minale瓣环成形术对术者的手术技巧要求较高，故临床上的开展上存在困难，目前进展较缓慢，但它们能较完全的使修复损伤瓣膜恢复功能结构，随着手术操作技巧及体外循环技术的提高，此类型手术将得到推广。总之，先天性心脏病合并三尖瓣关闭不全，其瓣膜质量多数良好，但肺动脉压多数较高，应根据病情的术中所见决定是否行三尖瓣成形术和具体的手术方式。

参考文献

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[7]吴清玉，张怀军，许建屏.三尖瓣置换术55例临床分析.中华心血管病杂志，2000，28：210.