老年眼科急症手术麻醉选择及麻醉处理原则

老年眼科急症手术麻醉选择及麻醉处理原则

郭锦屏

郭锦屏（黑龙江省医院150001）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0162-02

【摘要】老年人各系统器官的功能减退，常并存动脉硬化性心脏病、高血压、糖尿病和慢性阻塞性呼吸系统疾病，增加了手术及麻醉的危险。目的讨论老年眼科急症手术麻醉选择及麻醉处理原则。方法分析和归纳不同类型的麻醉药于手术中的选择原则。结论麻醉前必须对病情及并存病给予足够的评估及治疗，麻醉中妥为监测及处理。术后更要防治可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术安全。

【关键词】老年眼科急症手术麻醉

眼科急症手术麻醉，老年人占有相当大的比例。老年人各系统器官的功能减退，常并存动脉硬化性心脏病、高血压、糖尿病和慢性阻塞性呼吸系统疾病，增加了手术及麻醉的危险。因此麻醉前必须对病情及并存病给予足够的评估及治疗，麻醉中妥为监测及处理。术后更要防治可能发生的并发症，才能保证麻醉及手术安全。

1高龄对麻醉用药的影响

高龄的生理与病理改变常导致麻醉用药的药代动力学与药效动力学的改变：前者改变表现为使药物进入机体作用部位的浓度发生变化，如高龄病人循环较慢，静脉用药进人大脑的速度减慢；功能残气量增加，使吸入麻醉加深较慢。药效动力学改变表现为使药物对机体及其感应组织产生效应的剂量显著下降。高龄总蛋白量虽不一定改变，但药物与血清蛋白结合力下降近20%，使静脉麻醉药及麻醉性镇痛药的非结合(游离)分子增加一倍以上，导致大脑中药物浓度与血浆浓度更为接近，及显著的增加药效，延长消除半衰期。高龄脂肪量增加，使脂溶性麻醉药潴留在脂肪库中的量相对较多，停药后这些药物从脂肪中释放至循环血浆中的时间也显著延长，从而作用时间延长。高龄的肝肾功能降低，使药物的代谢减慢，作用时间延长。

1.1吸入麻醉药

高龄麻醉采用吸入麻醉药时最低肺泡气浓度(MAC)显著降低，使作用于中枢神经的抑制效应增强。如氟烷、安氟醚、异氟醚1MAC在年轻人分别为0.84%、1.68%及1.15%，而高龄时1MAC分别降至0.6%、1.2%及0.8%。

1.2静脉麻醉药及阿片类药

高龄对静脉麻醉药的敏感性显著增高，对依托咪酯及咪达唑仑的药效也显著增强，同时延长消除半衰期，如硫贲妥钠、依托咪酯及咪达唑仑的消除半衰期分别延长至13～15h、7～8h及4.1h。高龄对阿片类药的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30μg/kg即可使高龄病人意识消失。高龄病人对吗啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延长至4.5h、15h、7.5h，所以高龄者应用上述药物时，剂量应减少50%为宜。

1.3局部麻醉药

高龄对局部麻醉药的需要量也减少，可能是由于细胞膜通透性改变、细胞脱水、局部血流减少或结缔组织疏松等使药物易于扩散所致。

1.4肌肉松弛药

高龄对肌松药的影响主要取决于各自的药代动力学改变及药代动力学特点。如阿曲库铵多为：Hoffinan消除，所以很少受增龄的影响。琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，高龄人血浆胆碱酯酶活力明显减少，所需剂量也下降。泮库溴铵主要经肾排出，高龄可使其清除率降低40%，并使作用时间延长65%。维库溴铵大部分以原形从胆汁排出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。高龄需用肌松药拮抗药时不应减少拮抗药剂量，且要防止其不良反应。

2麻醉选择及麻醉处理原则

高龄病人一般反应迟钝、应激能力较差，对中枢抑制药如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药均很敏感，所以麻醉剂量均较年轻病人为少。尽量使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的麻醉方法。具体的麻醉选择不仅取决于病人情况及手术方式，还要根据麻醉医师的经验及技术进行选择。既要考虑麻醉方案尽量简单以减轻麻醉本身对病人的侵袭，更要考虑麻醉方案能否有效的抑制手术中强烈刺激引起的过度应激反应。通常人们多认为局麻较全麻简单，而不了解镇痛不全及手术的应激反应过剧常给高龄病人带来意外。临床上只有“小”手术，没有“小”麻醉。因此关键是要维持麻醉和手术中的生理状态，包括细胞供氧/需氧平衡、液体平衡及血流动力学的稳定等。

2.1局部麻醉

短时间小手术采用局部麻醉对高龄病人有很大的优点。至少术后不致有中枢神经功能障碍，早期离床还有助于防止深静脉血栓及肺部并发症。但手术稍复杂时，局部麻醉往往止痛不全，手术操作引起的过剧应激反应使高龄病人有时不能维持内环境稳定，甚至诱发冠心病病人的心肌梗死等意外，应引起注意。另外高龄病人对局麻药的需要量减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松时药物易于扩散所致。单位时间内注射局麻药过多，极易发生中毒反应，所以局麻时也应妥善监测。

2.2全身麻醉

高龄病人应用气管插管全身麻醉既可有效地抑制手术的强烈刺激，又便于呼吸道管理，保证供氧。气管插管要求平顺，保持眼内压稳定，术中要保持眼眶肌、眼外肌群松弛，防止恶心呕吐、屏气呛咳、呼吸道阻塞以及血压急剧波动，避免缺氧和二氧化碳蓄积，以及静脉淤血。吸入性麻醉气体氟烷、安氟醚、异氟醚等对呼吸道刺激小，对手术刺激的抑制也较完善，还可缓解支气管痉挛。这些吸入麻醉药较少代谢分解，且大部分以原形自肺排出，苏醒快，更适应高龄病人的麻醉。多数静脉麻醉药入血后必须经过肝代谢及肾排泄，而高龄病人清除率降低，麻醉时间延长，苏醒延迟。因此高龄病人应用静脉麻醉药时应尽量选用短效麻醉药如异丙酚等，或剂量酌减。更要警惕药物蓄积作用。全麻中使用肌松药时，术毕更应监测通气情况，必须恢复。足够通气量及血氧饱和度才能拔管。拔管及吸净咽喉部分泌物时，应动作轻柔，防止呛咳或呕吐致眼压急剧升高。拔管后，头应转向健侧，以保证一旦呕吐时的呼吸道通畅。

总之，高龄病人在眼科急症手术时无论选择全麻还是局麻，都要重视镇痛的完善，更要重视术中监测，除了密切观察血压、脉搏及呼吸外，心电图及脉搏血氧饱和度监测可及时提示心肌缺血及严重缺氧。

3术后并发症

高龄病人对术后并发症的防御反应显著受限，常有呼吸道梗阻、感染、呼吸衰竭、心血管意外及中枢神经系统功能障碍，所以麻醉后护理对术后并发症的防治更不容忽视。

参考文献

[1]谢荣,杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版,1998，57-58.253.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.