浅谈“V-Y”及矩形推进皮瓣修复指腹缺损95例临床治疗体会

浅谈“V-Y”及矩形推进皮瓣修复指腹缺损95例临床治疗体会

郑科林妙阔

郑科林妙阔

（厦门大学附属福州第二医院福建福州350007）

【摘要】本文通过探讨两种推进皮瓣修复拇、示、中、环指指腹缺损的临床疗效及治疗体会，进而得出结论“V-Y”推进皮瓣与矩形推进皮瓣都是修复末节指腹组织缺损首选的治疗方式。“V-Y”推进皮瓣手术操作相对简便、临床易于开展，但是修复组织缺损的面积小，且术后存在一定的外形不美观与感觉障碍。矩形推进皮瓣软组织推进量较大，不仅适用小面积指腹组织缺损的修复，而且适用于较大面积指腹组织缺损的修复，术后患指外形、皮肤感觉及手指功能恢复均较满意，但是手术操作要求相对较高。

【关键词】“V-Y”推进皮瓣矩形推进皮瓣

【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0037-02

“V-Y”推进皮瓣与矩形推进皮瓣是临床手足显微外科工作中常用的两种修复末节指腹组织缺损的手术方式。从2011年2月～2013年8月，我院手足显微外科运用“V-Y”推进皮瓣及矩形推进皮瓣修复拇、示、中、环指末节指腹缺损共51例患者，共计95个伤指，均获得较满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者51例，男性34例，女性17例；年龄18～55岁，平均年龄36.5岁。共计95个伤指，其中拇指17个，示指23个，中指31个，环指24个。患指均表现为：末节指腹软组织缺损、部分指骨外露，创面组织创伤、污染严重。

1.2手术方法

1.2.1“V-Y”推进皮瓣：伤指指根部神经（或鞘管）阻滞麻醉起效后，患指常规双氧水、生理盐水反复冲洗，碘伏消毒、铺无菌巾，患指指根部束橡皮片止血带，并计时、每小时松止血带通血10分钟；对伤指创面进行地毯式清创，并彻底清除创面无血运的软组织；若末节指骨有骨折的情况下将常规复位指骨骨折端用直径0.8cm或1.0cm的克氏针固定骨折端。再根据患指创面软组织缺损及指骨外露面积而设计“V”形切口，切口尖端指向患指近心端，不超过远指间关节横纹，切开皮肤、皮下组织深达骨面，有选择性的切断近端指腹软组织纤维束，利用皮下组织的移动性将“V”形皮瓣向远端推进以至完全覆盖创面；若皮瓣无法完全覆盖创面远端，将需要咬除部分末节指骨至皮缘无张力对拢，然后作“Y”形缝合。缝合后需松橡皮片止血带观察皮瓣血运。如皮瓣血运不良，则需继续咬除部分末节指骨，直至皮瓣血运正常为止，予以缝合，包扎患指时需将皮瓣远端部分外露以便术后观察皮瓣血运情况。常规伤指稍屈曲位石膏托外固定，避免因伤指剧烈运动牵拉皮瓣导致坏死可能。术后常规予以抗炎、改善微循环等治疗，2周后拆除石膏逐渐进行指间关节功能锻炼。

1.2.2矩形推进皮瓣：伤指指根部神经（或鞘管）阻滞麻醉起效后，患指常规双氧水、生理盐水反复冲洗，碘伏消毒、铺无菌巾，患指指根部或患肢腕部束橡皮片止血带，并计时、每小时松止血带通血10分钟；对伤指创面进行地毯式清创，并彻底清除创面无血运的软组织；若末节指骨有骨折的情况下将常规复位指骨骨折端用直径0.8cm或1.0cm的克氏针固定骨折端。若条件允许术前可应用超声多普勒探测指固有动脉行程并标记之，若条件不允许可用指腹触摸伤指指固有动脉搏动位置并标记之。在伤指侧方正中稍偏背侧纵行切开皮肤、皮下组织，深至屈肌腱纤维鞘，在屈指肌腱鞘表面锐性分离，根据创面软组织缺损及骨质外露情况由远端向近端逐步掀起皮瓣，务必将指固有动脉与指神经包含在皮瓣内，切忌损伤指固有动脉及神经；皮瓣由近端向远端推进覆盖创面，在掌指、指间关节稍屈曲位对合无张力时为止。皮瓣最长可游离至近节指横纹处。皮瓣游离后需松止血带观察皮瓣远端渗血情况，当皮瓣远端渗血良好后再次上橡皮片止血带，指间关节适当屈曲，予以缝合，包扎患指时需将皮瓣远端部分外露以便术后观察皮瓣血运情况。掌指及指间关节稍屈曲位石膏托固定。术后常规抗炎、改善微循环等治疗，2周后拆除石膏逐渐进行掌指及指间关节屈伸功能锻炼。

2结果

2.1“V-Y”推进皮瓣

皮瓣远端皮缘少许坏死5例，经坏死组织清除、换药等处理后创面愈合，其余患指创面均I期愈合。25个伤指因进行了末节正常指骨部分咬除后指体长度有轻度短缩，外观欠美观，指腹部皮感差。

2.2矩形推进皮瓣

皮瓣远端边缘部分坏死3指，经坏死组织清除、换药等处理后创面愈合，其余患指创面均I期愈合。术后2周进行患指屈伸功能锻炼，外观、感觉及功能恢复满意。

3讨论

3.1拇、示、中、环指指腹在皮内及皮下有大量的神经末梢结构及复合神经网，故感觉特别敏感；而且掌侧皮肤移动性较小，利于持物。掌侧皮肤缺损用其他部位的皮瓣或皮肤移植修复后捏持细小或圆形物体易于滚动、滑落[1]。拇、示、中、环指末节指腹缺损临床表现为，在皮肤软组织缺损的同时常伴有指骨外露。利用本身和指腹皮肤作局部推进皮瓣，在覆盖质量、耐寒程度、关节活动、感觉和捏力等方面都取得了较为满意的效果[2]。“V-Y”推进皮瓣与矩形推进皮瓣是临床手足显微外科工作中用来修复拇、示、中、环指末节指腹缺损常用的两种局部推进皮瓣。

3.2“V-Y”推进皮瓣的优点：①手术操作简单，外科医生易于掌握，术后并发症少；②手术风险、损伤小；③手术器械要求简单，无需特殊及专门手术器械。缺点：①不适用较大组织缺损面积的修复。②为保证皮瓣血运良好及可以完全覆盖创面，常需要咬除部分正常末节指骨，从而影响伤指长度与外观。③由于切口在指腹部故愈合后影响手指感觉。

3.3矩形推进皮瓣修复拇、示、中、环指末节指腹缺损，无需缩短指骨，而且保留指固有血管神经束于皮瓣内，皮瓣成活率高；术后患指皮肤感觉比“V-Y”推进皮瓣好，对手指感觉、运动功能影响均较小。手术不需要对血管、神经进行过多显微操作，没有破坏血管的连续性因而术后出现皮瓣血运障碍机率少；而且没有破坏其他部位的完整性；修复创面的组织为近端向远端推进的正常皮肤，皮下组织丰满，感觉良好，颜色基本一样，患者容易接受，适合大多数指端缺损患者。

3.4与“V-Y”推进皮瓣相比，矩形推进皮瓣在修复拇、示、中、环指末节指腹缺损优点：①适合于“V-Y”推进皮瓣无法修复的指腹组织缺损的修复；②不需要咬除部分正常末节指骨，术后伤指外形与功能恢复满意；③愈合后手指感觉、运动功能均良好。缺点：①手术操作要求较高；②手术风险较大。操作要点：①若条件允许术前建议应用超声多普勒探测指固有动脉行程并标记之，若条件不允许可用指腹触摸伤指指固有动脉搏动位置并标记之；②需要有良好的解剖知识与显微外科操作技巧，应在屈指肌腱腱鞘筋膜浅层剥离、掀起皮瓣，将指固有动脉、神经确保无损伤并包含在皮瓣内。直视血管神经束下进行游离皮瓣，以防血管神经损伤；③当切开皮瓣跨过指间关节后，可获得较大的软组织推进量，在缝合时需将指间关节置于屈曲位并妥善固定制动防止皮瓣牵扯、坏死可能。

综上所述，“V-Y”推进皮瓣与矩形推进皮瓣均为修复拇、示、中、环指末节指腹缺损较好的手术方式。“V-Y”推进皮瓣操作简单，易于开展，但软组织推进量较少，且术后存在一定外观不美观与感觉障碍可能。矩形推进皮瓣软组织推进量较大，不仅适用小面积指腹组织缺损的修复，而且适用于在“V-Y”推进皮瓣无法修复的较大面积指腹组织缺损的修复，同时术后外形与功能恢复均满意，但是手术操作要求较高。

参考文献

[1]王炜.整形外科学[M].1版,杭州:浙江科学技术出版社,1999:1215—1229.

[2]王世利.改良Moberg推进皮瓣修复指端指腹皮肤缺损的临床疗效[J].中外医疗，2013年11期.