浅谈我院腹腔镜胆囊切除术治疗89例体会

浅谈我院腹腔镜胆囊切除术治疗89例体会

张冬明

张冬明(新疆阿勒泰福海县人民医院，新疆福海836400)

1资料与方法

1.1一般资料

我院为基层的二甲医院，自2012年1月至2015年12月引进腹腔镜胆囊切除技术以来,收治外科胆囊结石、胆囊息肉共89例，男55例、女34例，年龄20岁-80岁，均43岁，病程15d-20年，所有病例术前均行B超检查。其中5例因术中胆囊粘连严重无法切除后中转开腹，其余均顺利实施了腹腔镜胆囊切除术，并治愈出院。

1.2方法

气管插管全麻后人工气腹，于脐下、剑突下及右上腹锁骨中线，分别作10mm、10mm、5mm切口置入Trocar，探查胆囊区，若胆囊周围粘连明显、急性炎症、肝硬化等情况，在右腋前线肋缘下加5mm切口，置入Trocar，仔细解剖出胆囊三角，显露胆囊管、胆总管、肝总管结构，钛夹夹闭胆囊动脉离断，距胆总管、胆囊管汇合处0.3-0.5mm处钛夹夹闭胆囊管离断，顺行剥离胆囊床后，于剑突下取出胆囊，创可帖覆盖，术毕。

2结果

89例腹腔镜胆囊切除术患者中83例LC成功切除胆囊，手术成功率为93.2%，中转开腹5例发生率5.7%，胆管损伤1例（1.1%）；术后出血0例。未中转开腹患者大部分于手术后当天即可下床，术后第一天即开始进流食，均于术后2d内排气，最短6h,最长40h.术后平均住院时间为4.4d。

3讨论

腹腔镜下胆囊切除术主要应用于胆囊结石、胆囊良性隆起样病变及一些非结石性胆囊炎。相比于传统的开放胆囊切除术，在达到同样的治疗效果的前提下，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后恢复快、切口感染率低、住院时间短、痛苦小、并且手术瘢痕较小、术后劳动力恢复快等优点，而且术后常规放置预防性引流，通过观察引流物的色、质、量还可以随时了解有无手术野出血、胆漏、感染等并发症存在。如今，腹腔镜下胆囊切除术已经成为胆囊切除术的“金标准”，所有具备腹腔镜手术条件的病人均应首选腹腔镜下胆囊切除术。

3.1明确手术适应症及禁忌症

手术前的患者适应症及禁忌证一定要把握好，不要盲目的进行腹腔镜手术。手术适应症：1.有症状的胆囊结石2.有症状的慢性胆囊炎3.直径>３cm的胆囊结石4.充满型胆囊结石5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者7.估计病人对手术的需受良好者;相对禁忌证：1.结石性胆囊炎急性发作期2.慢性萎缩性结石性胆囊炎3.继发性胆总管结石4.有上腹部手术史5.体态肥胖6.腹外疝;绝对禁忌证：1.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等2.胆石性急性胰腺炎3.伴有急性胆管炎4.原发性胆总管石及肝内胆管结石5.梗阻性黄疸6.胆囊癌7.胆囊隆起性病变疑为癌变8.肝硬变门静脉高压症9.中、后期妊娠10.腹腔感染、腹膜炎11.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊(4.5×1.5cm，壁厚)0.5cm（Ｂ型超声测量）12.伴有出血性疾病、凝血功能障碍13.重要器官功能不全，难耐受手术者14.全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者15.膈疝

3.2进行术前评估

术前术者对手术适应症严格把握，认真评估胆囊及其周围解剖关系和走向，病程长短与手术难度也有关系，病史较长且近期有症状者、有过腹膜炎或腹部手术史者，常有胆囊三角粘连。体胖者胆囊三角区常有大量脂肪堆积而增加手术难度。术者要有足够的临床经验,切忌麻痹大意，任何轻视LC的思想都可能致胆管损伤,对于合并肝硬化、门脉高压病人、粘连严重者，术前要做到心中有数，避免术中思想准备不足，陷于被动。

3.3腹腔镜手术并发症

腹腔镜手术具有微创的优势，但其并发症与开腹手术一样在各种手术中均可发生，特别是腹腔镜胆囊切除术，容易出现严重并发症，如胆管损伤、血管损伤、肠管损伤、术后胆漏，还有术后出血，尤其是胆管损伤占腹腔镜胆囊并发症比例最高

4预防和减少LC并发症

4.1采用正确的方法建立气腹

注重气腹建立，气腹是否满意直接影响腹腔镜手术操作及术野的清晰；安全建立并维持良好的气腹、提供有利的操作空间，是完成腹腔镜胆囊切除术的前提和保障,但是对于既往有上腹部手术史、肥胖等患者而言，是避免LC严重并发症的第一步，是也是手术配合的关键。

4.2谨慎细致地处理胆囊三角

术中操作要规范，解剖胆囊三角要以壶腹为标志，先解剖后三角再解剖前三角，三管结构清楚后方可离断胆囊管，然后游离胆囊动脉并予钳夹离断；对胆囊床要全面的电凝处理，并置小纱布块于胆囊床压迫1-3min,观察有无迷走胆管漏；急性胆囊炎或胆囊床渗出较多者适时放置腹腔引流管；体会：术中发现胆管有小裂口、穿孔伤，要用无损伤线修补，胆囊管的施夹要完全、牢固、可靠，必要时体外结扎。要防止因过度牵拉胆囊而使胆总管移位、变形，误认为胆囊管而施夹、切断。

4.3准入制度

开展腹腔镜胆囊切除术早期，由于操作经验不足，容易出现损伤。因此外科医师在，独立行LC之前，一定要经过正规严格的培训，要有高度的责任心，良好的心理素质；术中遵守操作规范，术者头脑清醒，团队紧密配合，严把手术环节关，使其跨越“学习曲线”以便具备熟练的镜下操作技巧。

4.4正确对待中转开腹问题

如果术中操作不顺利或解剖不清时，不能保证LC安全完成时，果断的主动中转开腹手术是明智的选择，可以避免不必要的手术并发症，不能盲目追求高LC成功率，而给患者造成灾难性后果。