胸腔微创置管术治疗恶性胸水的疗效观察与护理

胸腔微创置管术治疗恶性胸水的疗效观察与护理

黄莉萍

黄莉萍

三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院呼吸内科湖北宜昌443000

【关键词】恶性胸水；中心静脉导管；护理

【中图分类号】R561

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12027102

恶性胸水是癌症晚期常见的并发症，需尽多次反复抽吸胸腔内积液及胸腔内注入抗癌药物。

彻底排净胸水是治疗恶性胸水的关键因素之一［1］我院从2005年应用单腔带侧孔的中心静脉导管置入胸腔多次排放胸水，至排放干净净后注入丝裂霉素（MMS）于胸腔内，来治疗恶性胸水，使患者改善的生活质量，得到了满意的效果，现将护理体会报告如下：

1资料与方法

11一般资料：

选自来我院收治的46例恶性胸水病人，胸水行细胞学和病理学检查确诊为恶性胸水，且都存在程度不同的呼吸困难及胸部疼痛等症状，karnofsky评分≥60分，预计生存期在12周以上。其中男35例，女11例，年龄45～76岁。乳腺癌胸膜转移4例，肺癌42例(腺癌24例，鳞状细胞癌13例，小细胞癌5例)。

12方法。用物准备：选择单腔带侧孔的中心静脉导管一套，胸腔包及一次性引流袋，无菌透明敷贴等胸穿用物。将46例患者随机分为两组，每组23人，经Ｂ超定位。中心静脉导管引流组：护士予以患者穿刺部位皮肤进行消毒，协助医生给患者局麻后医生将进行穿刺针送入胸腔内，看见胸水之后，在将导丝经穿刺针引入胸腔中，然后退出穿刺针，扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织后，将导管穿入约8～10cm在胸腔内，最后退出导丝，将导管与引流袋连接，用透明敷贴将导管固定在皮肤上。胸水较多者，首次放出胸水不超过1000ml，夹管。5小时后再次松开引流管夹子排放胸水，直至将胸水完全排干净，遵医嘱用生理盐水20ｍl将丝裂霉素等抗癌药物稀释，推注入胸腔后夹管24～48小时后再次开放,引流干净后再次注药，连续2～3次。穿刺组：经B超定位，护士协助医生行常规胸腔穿刺术，约2天做1次，第一次做穿刺的病人抽液量应<600ml，以后每次不超过1000ml，抽净胸水后在胸腔内注入与中心静脉导管组同等剂量的药物。

13胸水控制率的评定：依照世界卫生组织(ＷＨＯ)的标准分为：完全缓解(ＣＲ)：胸水消失并至少维持4周以上；部分缓解(ＰＲ)：胸水减少50%以上，并维持4周；稳定(ＳＤ)：胸水减少,无增加趋势；病变进展(ＰＤ)：胸水无减少或有增加；总有效率判定：ＣＲ+ＰＲ。14生活质量评定。按karnofsky评分标准在治疗前予以评定，治疗后4周再次评定。治疗前4周卡氏评分较治疗后减少20分者为显著改善；减少10分者为改善；无减少者为稳定；增加10分者为下降；改善和显著改善为有效。

14统计学：采用SPSS110软件的方法对资料进行分析,率资料采用ⅹ2检验。

2结果

21患者经不同的抽液方式治疗胸水的疗效对比见表1。

表1不同抽液方式治疗胸水疗效

经秩和检验:ⅹ2=439P<005

3护理要点

31健康教育：穿刺前向患者说明置管的过程、术中的体位与配合，术中可能出现的不适及表达的方式。术后的注意事项，解释置管的优点与传统穿刺抽液方法的区别，置管后指导患者咳嗽时应尽量坐起，以及大小便的注意事项等。

32心理护理：患者由于呼吸困难、胸痛、胸闷等，易产生焦虑、烦躁不安、恐惧等，因进食困难、活动受限，严重影响生活质量而情绪低落、悲观、失望。护士应鼓励病人战胜疾病的信心，让病人了解手术是一种治疗方法，及可以达到的目的治疗效果。由于是肿瘤病人，在不可告知实情的情况下，多与家属沟通，让患者积极配合治疗，达到效果。

33术中护理；体位；根据病情及病人的耐受程度常选择反坐于靠背椅上，椅背上缘放一枕头，双臂抱枕，头枕臂上、病情较重者可端坐位、或半坡健侧卧位，避免受凉。体弱患者协助其坐好，注意观察面色，呼吸及脉搏、头晕、咳嗽等，发现异常及时报告操作医生。［2］

34术后护理：

341防止脱管：穿刺处缝线一针后再用透明敷贴固定，将敷帖外的导管稍曲小波浪型，再用胶布固定。以防牵拉脱管，每周更换胶布和敷贴1—2次。对意识不清的病人更要固定牢靠，必要时可用胸带外包扎固定［3］。

342保持引流管通畅，肿瘤患者大部分为血性胸水，其中较多纤维絮状物及脱落细胞，是造成引流管堵塞的主要原因，引流时间长。可用生理盐水冲洗导管或用125u/ml肝素钠溶液注入管内保留，引流时间大于30天应做细菌培养［3］，经常巡视病房每2小时挤压管道以防止堵塞。防止管道扭曲，打折。引流袋放离置穿刺点不小于60cm，以防止管内液体返流入胸腔继发感染。

343注意观察化疗药物的不良反应：观察患者有无胸部不适，疼痛以及发热、恶心、呕吐等不良反应。注意肝功能及肾功能情况。

344饮食护理：由于用药后部分患者出现不良反应，遵医嘱予以对症治疗，饮食品种多样化，鼓励病人进食高蛋白，清淡易消化食物。

4讨论

恶性性胸腔积液是肿瘤晚期难治疗的并发症,大量胸腔积液压迫患者的心脏或肺组织,患者常伴有肺不张，而导致呼吸困难，长期以来，恶性胸水病人除全身化疗外，常常采取常规胸腔穿刺抽吸胸水再注入化疗药物，需反复穿刺。给患者增加的痛苦。。而传统的胸腔穿刺引流手术置硅胶管，外接胸腔闭式引流瓶创伤较大，病人不易接受，而非留置穿刺每次抽取的胸水量有限，而反复穿刺会增加病人痛苦，造成感染和气胸的机率增加。胸腔留置中心静脉导管能够将胸水一次性排尽，且导管质地柔软，表面光滑，局部无刺激性，透明敷贴固定牢靠，不易脱落，携带方便，对病人的日常生活影响较小，目前胸膜粘连术是治疗恶性胸水的理想方法，而能否充分引流胸液和所注入的药物是否有效是胸膜粘连术成功的两个关键因素［5］。综上所述，经中心静脉导管引流胸水治疗组组的总有效率达到了783%，而传统的胸腔穿刺抽胸水治疗组的总有效率之478%。前者治疗效果及生活质量明显优于后者。中心静脉导管穿刺术具有操作简单,创伤小，安全性能高，用药治疗方便，能延长治疗周期等优点。对患者进行个性化的健康教育、心理护理，严格的管道护理，保持管道的通畅是顺利完成治疗的重要部分，以达到治疗目的，提高患者生存生活质量。

参考文献

［1］LeffA，PhilipC，Hopewell,MD,etal.PleuralEffusionfrommalignancy.AnnInterMed,1978,88:532537

［2］刘荣,孔秀敏,马文娜.中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液中的应用［J］.解放军护理杂志,2008,25(9):4546

［3］任红芬.58例带侧孔中心静脉导管引流胸腔积液病人的护理［J］.全科护理,2012,10(1):193194

［4］曹丽花,唐竹英，冯敏,等.中心静脉导管引流恶性胸腔积液的护理［J］.当代护士，2008，(11):7879

［5］KennedyL,SahnSA,etal.pleurodesisforthetreatmentofpneumothoraxandpleuraleffusion.Chest,1994,106:12151222