非酒精性脂肪性肝病的分类及其诊断策略

非酒精性脂肪性肝病的分类及其诊断策略

李杨洁吴瑞玲

（云南省第一人民医院；云南昆明650228）

【摘要】目的：随着现代化的推进，人们饮食结构、生活作息的改变，慢性代谢性疾病的高发，非酒精性脂肪性肝病的发病率也在逐年升高，逐渐成为人们面临的常见健康问题之一。非酒精性脂肪性肝病属慢性病，其危象因素主要有肥胖、2型糖尿病、血脂代谢异常等，病程可呈进行性发展，严重时可导致肝硬化等结局。本病起病隐匿，早期症状不显著，预后较差，因此早期筛查与诊断极为重要。临床常用的诊断方式有影像学检测、血清学检查、肝组织活检等，现就非酒精性脂肪性肝病的临床分类及诊断方式作如下介绍。

【关键词】非酒精性脂肪性肝病；分类；诊断

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是除酒精及其它明确病因导致的、与遗传-环境等相关的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征[1]，属代谢应激性疾病，是代谢综合征在肝脏的表现，与胰岛素抵抗相关。现今社会因环境饮食等导致的脂质与糖代谢异常极为常见，且逐年增多，这也使得NAFLD逐渐成为我国主要肝病之一[2]，一线城市的发病率约为15％，也是临床肝细胞癌的主要病因[3]。流行病学显示，肥胖人群合并肝脂肪变的发生率在30-90％。本文就NAFLD的常见分类及近年来诊断方面的进展进行综述，为临床诊断提供参考。

1NAFLD的临床分类

按发病因素可分为原发性和继发性NAFLD，原发性NAFLD主要与常见病因肥胖、糖尿病、代谢综合征、遗传等有关，继发性NAFLD则与药物、环境、营养不良、化学毒物等相关。

按NAFLD的疾病谱可分为以下几类：

1.1、非酒精性单纯性脂肪肝：仅大泡为主的肝脂肪变，可按照病变程度分为轻、中、重三型，病程发展较慢，预后较好。

1.2、非酒精性脂肪性肝炎：大泡性肝脂肪变合并肝细胞气球样变，可并发肝纤维化，通常按照纤维化程度分为四期，病程呈进行性发展，肝硬化、肝细胞癌、肝衰竭的发生率较高，预后较差。

1.3、NAFLD相关肝硬化、隐源性肝硬化：为既往确诊为NAFLD，在无酒精、遗传等病因干扰的前提下发展成的肝硬化，早期NAFLD肝硬化即为第四期非酒精性脂肪性肝炎纤维化，NAFLD发展成为肝硬化的发生率低于丙型肝炎。隐源性肝硬化是指患者既往为确诊为NAFLD，但有纸质代谢异常、糖代谢异常、肥胖等危险因素。

1.4、NAFLD相关肝细胞癌：是由NAFLD发展而来的肝细胞癌，临床死亡率较高，研究发现，糖尿病和肥胖所致的肝细胞癌的发病率远大于丙型肝炎病毒导致的肝细胞癌，其中美国原发性肝癌的患者中，36.6％为NAFLD所致[4]。

2NAFLD的诊断

NAFLD的诊断标准为排除过量饮酒、遗传、药物、病毒、毒物等因素，影像学或组织学检测存在肝细胞脂肪变，其中过量饮酒的标准为每周乙醇摄入量男性＞210g，女性＞140g[5]。NAFLD的临床诊断方式有无创和有创两种，其中无创的诊断方式主要用于疾病的筛查，有创的方式则为确诊的依据。

2.1、NAFLD常规评估：NAFLD诊疗指南显示[6]，对代谢危险因素患者，可通过腹部超声、肝功能试验等进行脂肪肝筛查，提示异常者行进一步检查确诊，其中代谢危险因素者可通过BMI指数、血压测定、糖耐量试验、血脂测定等进行判断。本病患者的肝功能试验可见ALT、AST、GGT、ALP轻度升高，AST/ALT＜1，但对NAFLD的敏感性及特异性较差只限于筛查[7]。

2.2、影像学检查：属无创诊断方式，NAFLD为甘油三酯在细胞浆内的积聚，患者腹部超声可见肝区回声增强、血管模糊，可用于定性诊断，临床应用最为普遍，研究显示B超在NAFLD诊断中的敏感度为60-94％，特异度为84-95％[8]，超声检查的敏感度与病变程度相关，脂肪变程度＜33％超声检查的敏感性大大降低，仅为30％左右[9]，B超诊断存在一定的漏诊率，且较为依赖检查者的经验判断，同时无法对本病的疾病谱进行区分，通常用于常规检查。CT检查通过测量计算肝、脾CT值来进行诊断，可用于定量测定脂肪病变，准确率高于超声，尤见于脂肪变范围大或局灶性病变的患者，但其易受纤维素、水肿、铁铜元素等的影响[10]，且具有放射性对人体危害较大，不适用于常规检查。MRI的灵敏度高于B超和CT，研究发现，脂肪变程度仅为5.56％时，MRI的准确率可高达100％[11]，其原理是通过对比不同相位影像的信号来判断脂肪肝的存在[12]，但其成本和费用较高，需要考虑MRI检查的时间安排和患者的承受能力。

2.3、血清学检查：NAFLD患者常伴血清转氨酶指标异常升高，但通常不作为脂肪肝炎的预测[13]，研究发现高血清水平成纤维细胞生长因子21是NAFLD的一个独立预测指标[14-15]。非酒精性脂肪性肝炎患者的血清CK-18水平较高，可用于与非酒精性单纯性脂肪肝的鉴别。

2.4、病理学诊断：NAFLD主要为肝细胞大泡性脂肪变，通过穿刺活检可进行肝组织纤维化程度、脂肪性病变的监测，是评估肝纤维化和分期的金标准[16]，但该检查方式为创伤性，易引起严重并发症，可就局灶性病变的漏诊率较高。

3讨论

NAFLD是多种因素导致的代谢应激性疾病，若没有有效的干预病情发展容易对机体各系统产生影响，个体化差异较大，临床治疗主要围绕改善胰岛素抵抗和防止代谢综合征，因早期症状隐匿，预后较差，尤见于终末期严重病变。本病的发生与日常作息、饮食、运动等相关，肥胖、糖代谢异常是本病的主要危险因素，可作为本病早期筛查的评估指标。NAFLD的临床诊断主要有血清学、影像学和病理学检测等方式，目前对本病的诊断研究仍在不断深入，主要针对提高无创诊断方式的特异性和灵敏度，从而最大程度避免肝组织活检，减少介入性操作对人体造成的损伤。规律作息、调节膳食结构、合理运动、定期监测是预防控制本病的关键，目前针对NAFLD严重患者可采取缩胃手术、肝移植[17]等来提高患者的生存质量。

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